Lampiran : 1

KERTAS KERJA INVENTARISASI FISIK BMD (MANUAL)

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) GEDDUNG DAN BANGUNAN

Unit : Sekolah/Terminal/PPI/Konservasi

I. IDENTITAS BARANG

1. Nama Bangunan :
2. Luas Bangunan : m2
3. Jumlah Lantai : lantai
4. Type : permanen/semi permanen
5. Thn selesai dibangun/digunakan :
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Nomor :
Tanggal :
7. Lokasi
a. Provinsi : Jawa Barat
b. Kota/Kabupaten :
c. Kecamatan :
d. Kelurahan/Desa :
e. Jalan :
f. RT/RW :
8. Referensi Tanah : 1. Tanah BMD No. Ref...........
: 2. Bukan Tanah BMD : sewa /tanah bersama/tanah kas desa/.............

9. Kondisi : BAIK/RUSAK RINGAN/RUSAK BERAT

10. Status : 1. Tercatat : No. Kode BMD:
2. Belum Tercatat, Status gedung:
II. PENGADAAN
1. Sumber Dana : APBD/APBN/HIBAH DARI...........
2. Tanggal Perolehan Tercatat :
3. Nilai Tercatat : Rp.
4. Akumulasi Penyusutan Tercatat : Rp.

III. PERUBAHAN KONDISI SETELAH TANGGAL 31 DESEMBER 2016

IV. CATATAN PENTING LAINNNYA ( dalam sengketa, surat kepemilikan hilang, dll)

<Tempat>,<Tanggal>
Tim Inventarisasi
1. <Dari Pihak Kab/Kota>
<NAMA> < Tanda Tangan >
<NIP>
<Jabatan>

2. <Dari Pihak Provinsi>

<NAMA> < Tanda Tangan >
<NIP>
<Jabatan>