PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMPN 2 TANGGULANGIN
Ds. KEDUNGBANTENG TANGGULANGIN 61272 SIDOARJO

INSTRUMEN BK
Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten/Kota :

PENILAIAN
NO. KOMPONEN DAN INDIKATOR Tidak
Perbaikan Baik
ada
1 2 3
PROGRAM BK ; COVER/HALAMAN JUDUL
1 Logo sekolah dan atau daerah
2 Judul: BK SMP /SMA ............
3 Tahun Pelajaran
4 Alamat sekolah
LEMBAR PENGESAHAN
1 Rumusan kalimat pengesahan
2 Tanda tangan kepala sekolah dan stempel/cap sekolah
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Memuat seluruh komponen isi yang tersaji dalam dokumen
BAB I PENDAHULUAN
1 RASIONAL
2 LANDASAN/DASAR HUKUM YANG RELEVAN
 Undang-undang No 20 thn 2003
 Undang undang no 14 tahun 2005
 Peraturan pemerintah no 74 tahun 2008
 Permen PAN no 16 ahun 2009
 Permendiknas No. 16 Tahun 2007
 Permendiknas No. 27 Tahun 2008
 Permendiknas No. 14 Tahun 2010
 Permendikbud No. 28 Tahun 2010
 Permendikbud No. 35 Tahun 2010
 Permendikbud No. 81 A Tahun 2013 Lamp IV
 Permendikbud No 111 Tahun 2014
3 VISI dan MISI BK
4 DESKRIPSI KEBUTUHAN SISWA
5 TUJUAN PROGRAM BK
 Tujuan Umum
 Tujuan Khusus
 PENILAIAN
NO. KOMPONEN DAN INDIKATOR Tidak
Perbaikan Baik
ada
1 2 3
BAB II KONDISI OBJEKTIF
A KEADAAN SISWA (jumlah siswa laki/wanita tiap kls)
B KEADAAN PERSONIL SEKOLAH
(jumlah personil sekolah)

BAB III KEGIATAN BK

9 Jenis layanan BK
 Orientasi
 Informasi
 Penempatan/penyaluran
1  Konseling individu
 Konseling kelompok
 Bimbingan kelompok
 Konsultasi
 Mediasi
(cek melalui RPL)
4 bidang BK
 Bimbingan pribadi
 Bimbingan social
2
 Bimbingan belajar
 Bimbingan karier
(cek melalui RPL)
6 jenis kegiatan pendukung
 Aplikasi instrument
 Himpunan data
 Konferensi kasus
3
 Kunjungan rumah
 Alih tangan kasus
 Tampilan kepustakaan
(cek melalui RPL)
BAB IV PENGELOLAAN LAYANAN BK
1 Struktur organisasi BK
Personalia kegiatan BK
 Kepala sekolah
 Wakil kepala sekolah
2  Coordinator BK
 Guru pembimbing
 Guru mata pelajaran
 Wali kelas
Sarana prasarana BK:
 Instrument BK
 Tempat kegiatan BK
 Perangkat elektronik
3  Buku panduan,kepustakaan
 Kelengkapan administrasi
 Papan bimbingan dan informasi
 Kotak pengaduan

4. Pengawasan
5 Akuntabilitas
BAB V PENUTUP
1 Simpulan
2 Saran
 PENILAIAN
NO. KOMPONEN DAN INDIKATOR Tidak
Perbaikan Baik
ada
1 2 3
LAMPIRAN
1 Matrik Program Tahunan
2 Matrik Program Semester
Jumlah skor …….
NILAI = -------------------------- X 100 = ----------- X 100 = ………………….
Skor maks 117

CATATAN: ........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Mengetahui: Tanggulangin, September 2019

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah.

AL HADI, M.Pd.I
NIP 19721020 199802 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMPN 2 TANGGULANGIN
Ds. KEDUNGBANTENG TANGGULANGIN 61272 SIDOARJO

INSTRUMEN FORM BK
Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten/Kota :

PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR Tidak ada Perbaikan Baik
1 2 3
1 Agenda/Journal kegiatan BK
2 Kartu Pribadi Siswa
3 Kartu konseling
4 Form bimbingan kelompok
5 Form konseling kelompok
6 Form surat tugas untuk kunjungan rumah
7 Form home visit /kunjungan rumah
8 Form hasil kunjungan rumah
9 Sosiometri
10 Rekap sosiometri
11 Sosiogram
12 Form surat ijin masuk kelas/terlambat
13 Form surat ijin keluar sekolah
14 Form alih tangan kasus
15 Form surat mengundang orang tua
Jumlah skor …….
NILAI = -------------------------- X 100 = ----------- X 100 = ………………….
Skor maks 45

CATATAN: ........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Mengetahui: Tanggulangin, September 2019

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah.

AL HADI, M.Pd.I
NIP 19721020 199802 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMPN 2 TANGGULANGIN
Ds. KEDUNGBANTENG TANGGULANGIN 61272 SIDOARJO

INSTRUMEN RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN BK

Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten/Kota :

PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR Tidak ada Perbaikan Baik
1 2 3
1 Topik
2 Bidang bimbingan
3 Jenis layanan
4 Tujuan layanan
5 Fungsi layanan
6 Sasaran
7 Tempat penyelenggaraan
8 Waktu penyelenggaraan
9 Pihak yang dilibatkan
10 Metode
11 Media /alat
Uraian kegiatan ; pembukaan,kegiatan
12
inti,penutup
13 Materi
14 Rencana penilaian
15 Rencana tindak lanjut
16 Catatan khusus

Jumlah skor …….

NILAI = -------------------------- X 100 = ----------- X 100 = ………………….
Skor maks 48

CATATAN: ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Mengetahui: Tanggulangin, September 2019

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah.

AL HADI, M.Pd.I
NIP 19721020 199802 1 001