1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jendral Achmad Yani No. 239 Telp. 022-7106568
BANDUNG

Format A 1 SUPERVISI ADMINISTRASI BK

(Berdasarkan Pedoman Operasional Penyelenggaraan BK)

Nama Sekolah : Kelas Asuhan :

Nama Guru : Jml Siswa Asuhan :
Pangkat Golongan : Sertifikasi/ Tahun :

Ketersediaan SKOR
KOMPONEN KEGIATAN Ada Tdk 4 3 2 1 0
NO
Ada
A PROGRAM
1 Program Tahunan
2 Program Semester
3 Jadwal kegiatan konselor
4 Jurnal Harian Kegiatan BK
Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL)
5 RPL Konseling individual
6 RPL Konseling kelompok
7 RPL Bimbingan kelompok
8 RPL Bimbingan klasikal
9 RPL Bimbingan kelas besar/lintas kelas
10 RPL Alih tangan kasus
11 RPL Konferensi Kasus
12 Daftar Siswa Asuh (Konseli)

13 Data Kebutuhan dan Permasalahan Konseling

B AKTIVITAS PELAYANAN BK
PELAYANAN LANGSUNG
14 Konseling individual
15 Konseling kelompok
16 Bimbingan kelompok
17 Bimbingan klasikal
18 Bimbingan kelas besar/lintas kelas
19 Konsultasi
20 Kolaborasi
21 Alih tangan kasus
22 Kunjungan rumah
23 Advokasi (Pendampingan)
24 Konferensi Kasus
25 Peminatan

Instrumen Supervisi BK
 2

Ketersediaan SKOR
NO KOMPONEN KEGIATAN Ada Tidak 4 3 2 1 0
Ada
PELAYANAN TIDAK LANGSUNG
26 Papan bimbingan
27 Kotak masalah
28 Media cetak (leaflet, buku saku
Bibliokonseling)
29 Audivisual
30 Audio
C LAPORAN
31 Laporan Pelaksanaan Konseling Individual
32 Kepuasan Konseli terhadap Konseling
Individual
33 Laporan Pelaksanaan Konseling terhadap
Konseling kelompok
34 Kepuasan Konseli terhadap konseling
kelompok
35 Laporan Pelaksanaan Bimbingan kelompok
36 Laporan Bimbingan klasikal
37 Laporan Pelaksanaan Bimbingan kelas
besar/lintas kelas
38 Laporan Konsultasi (Siswa, Guru/Kepsek,
Ortu, Ahli)
39 Laporan Kolaborasi
40 Laporan Alih tangan kasus
41 Laporan Kunjungan rumah
42 Laporan Advokasi (Pendampingan)
43 Laporan Konferensi Kasus
44 Laporan Peminatan
D EVALUASI
45 Skala Asesmen Layanan BK Menurut Siwa
46 Skala Kepuasan Orang Tua tentang Layanan
BK
47 Skala Kepuasan Guru dan Kepala Sekolah
tentang Layanan BK
48 Laporan Evaluasi dan Tindak Lanjut Program

Keterangan : Ketercapaian:
skor perolehan
Nilai akhir= × 100 %=… …
196
86 % - 100 % =
Baik Sekali 55% - 69 % = Cukup
70% - 85 % = Baik Dibawah 55% = Kurang
Tindak Lanjut : ………………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………
Bandung,
Guru BK Kepala Sekolah

…………………………………… ………………………………...
NIP………………………………. NIP……………………………….

Instrumen Supervisi BK
 3

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jendral Achmad Yani No. 239 Telp. 022-7106568
BANDUNG

Format A 2 INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK BK

PANDUAN WAWANCARA PRA PENGAMATAN
Lamanya wawancara :…… menit

Nama Sekolah : Strategi/ Kegiatan Layanan:

Nama Guru : Jumlah Jam Tatap Muka :
Pangkat Golongan : Sertifikasi :

No PERTANYAAN CATATAN WAWANCARA

1 Layanan apa yang akan saudara sajikan ?

2 Apa tujuan dari kegiatan yang akan saudara

sajikan?

3. Alat dan bahan (sumber belajar) apa yang

saudara siapkan? Jelaskan alasannya?

4. Ceritakan tahapan bimbingan yang akan

saudara sajikan.

5. Persiapan tertulis apa yang saudara buat?

6 Materi layanan apa yang dianggap sulit oleh

saudara ?
Jika ada, jelaskan apa alasan saudara?
7 Kompetensi apa yang bisa dimiliki siswa
setelah mengikuti layanan BK sesuai dengan
harapan saudara?
8 Apa yang perlu mendapat perhatian khusus
pada layanan BK kali ini?

9 Apa harapan saudara dengan kegiatan

supervisi ini?

Bandung,
Guru BK, Kepala Sekolah,

................................................... …………………………………
NIP. ……………………………

NIP.

Instrumen Supervisi BK
 4

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jendral Achmad Yani No. 239 Telp. 022-7106568
BANDUNG

Format A 3 PENILAIAN RPL BIMBINGAN KLASIKAL

Nama Sekolah : Jumlah Siswa :

Nama Guru BK : Jumlah Jam Tatap Muka:
NUPTK :
NIP :
Pangkat/Gol :

Kondisi Skor Nilai

No Sub Komponen dan Butir Komponen Keterangan
Ya Tidak 4 3 2 1
1 Menuliskan identitas dengan Jelas
Nama Sekolah
Strategi / Kegiatan Layanan
Kelas/semester 4=BaikSekali
Komponen Layanan
Bidag Bimbingan 3= Baik
Topik Layanan
Fungsi Layanan 2= Cukup
Tujuan Layanan
Sasaran Layanan 1= Kurang
Materi Layanan (dilampirkan)
Waktu
Media alat dan sumber layanan
1) Media layanan
2) Alat/bahan layanan
3) Sumber layanan
2 Kegiatan Layanan meliputi :
Pelaksanaan :
1.Tahap Awal/Pendahuluan
a. Pernyataan Tujuan
b. Penjelasan tentang langkah-langkah
Kegiatan
c. Mengarahkan kegiatan (Konsolidasi)
d. Tahap Peralihan (Transisi)
2.Tahap Inti
a. Kegiatan Peserta didik
b. Kegiatan Guru BK/Konselor
1. Tahap Penutup
3 Evaluasi
1. Evaluasi Proses
2. Evaluasi Hasil
JUMLAH SKOR
Keterangan :
skor perolehan Ketercapaian:
Nilai akhir= × 100=… … % 86 % - 100 % = Baik Sekali
88
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Dibawah 55% = Kurang

Instrumen Supervisi BK
 5

KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT:

Bandung,
Kepala Sekolah,
Guru BK,

…………………………………
................................................... NIP. ……………………………

Instrumen Supervisi BK
 6

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jendral Achmad Yani No. 239 Telp. 022-7106568
BANDUNG

Format A 4 PENILAIAN RPL BIMBINGAN KELOMPOK

Nama Sekolah : Jumlah Siswa :

Nama Guru BK : Jumlah Jam Tatap Muka:
NUPTK :
NIP :
Pangkat/Gol :

Kondisi Skor Nilai

No Sub Komponen dan Butir Komponen Keterangan
Ya Tidak 4 3 2 1
1 Menuliskan identitas dengan Jelas
Nama Sekolah
Strategi / Kegiatan Layanan
Kelas/semester 4=BaikSekali
Komponen Layanan
Bidang Bimbingan 3= Baik
Topik Layanan
Fungsi Layanan 2= Cukup
Tujuan Layanan
Sasaran Layanan 1= Kurang
Materi Layanan
Waktu
Media alat dan sumber layanan
1. Media layanan
2. Alat/bahan layanan
3. Sumber layanan
2 Kegiatan Layanan meliputi :
Pelaksanaan :
1.Tahap Awal/Pendahuluan
Pernyataan Tujuan
Penjelasan tentang langkah-langkah
Kegiatan
Mengarahkan kegiatan (Konsolidasi)
Tahap Peralihan (Transisi)
Storming Menanyakan kesiapan kelompok
Memberi kesempatan bertanya
tentang tugas peserta dalam
kegiatan
Menjelaskan kembali tugas dan
tanggung jawab peserta dalam
kegiatan
Norming Menegaskan kesiapan peserta
Memulai masuk ke tahap inti
2.Tahap Inti
Ekperientasi Kegiatan guru BK
Kegiatan peserta
Refleksi 1.Refleksi identifikasi
2.Refleksi analisis
3.Refleksi generalisasi
2. Tahap Pengakhiran (Terminasi)
1. Memberi penguatan
2. Merencanakan tindak lanjut
3 Evaluasi
Evaluasi Proses
Instrumen Supervisi BK
 7

Kondisi Skor Nilai

No Keterangan
Sub Komponen dan Butir Komponen Ya Tidak 4 3 2 1
Evaluasi Hasil
4 Instrumen Kepuasan Konseli Terhadap Layanan
JUMLAH SKOR
Keterangan :
skor perolehan Ketercapaian:
Nilai akhir= × 100=… … % 86 % - 100 % = Baik Sekali
132
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Dibawah 55% = Kurang

KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT:

Bandung,

Guru BK, Kepala Sekolah,

................................................... …………………………………
NIP. ……………………………

Instrumen Supervisi BK
 8

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jendral Achmad Yani No. 239 Telp. 022-7106568
BANDUNG

Format A 5
PANDUAN PENGAMATAN KEGIATAN BIMBINGAN KLASIKAL

NO KEGIATAN CATATAN PENGAMAT Ya=1 Tidak=0

LAYANAN
1 Tahap
Awal/Pendahuluan
Pernyataan Tujuan

Penjelasan tentang
langkah-langkah
Kegiatan
Mengarahkan
kegiatan
(Konsolidasi)
2 Tahap Peralihan
(Transisi)
Menanyakan kesiapan
peserta didik
3 Tahap Inti
Kegiatan guru BK

Kegiatan peserta

Instrumen Supervisi BK
 9

NO KEGIATAN CATATAN PENGAMAT Ya=1 Tidak=0

LAYANAN

4 Tahap Penutup
Memberi penguatan

Merencanakan tindak
lanjut

5 Evaluasi
Evaluasi Proses

Evaluasi Hasil

6 Mengisi Instrumen
Kepuasan Konseli
Terhadap Layanan

Keterangan :
skor perolehan Ketercapaian:
Nilai akhir= × 100=… … % 86 % - 100 % = Baik Sekali
132
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Dibawah 55% = Kurang

KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT:

Bandung,
Guru BK, Kepala Sekolah,

................................................... …………………………………
NIP. ……………………………

Instrumen Supervisi BK
 10

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jendral Achmad Yani No. 239 Telp. 022-7106568
BANDUNG

Format A 6
PANDUAN PENGAMATAN KEGIATAN BIMBINGAN KELOMPOK

NO. KEGIATAN LAYANAN CATATAN PENGAMAT Ya=1 Tidak =0

1 Tahap Awal/Pendahuluan

Pernyataan Tujuan

Penjelasan tentang langkah-langkah

Kegiatan
Mengarahkan kegiatan (Konsolidasi)

2 Tahap Peralihan (Transisi)

Storming Menanyakan kesiapan
kelompok
Memberi kesempatan
bertanya tentang tugas
peserta dalam kegiatan
Menjelaskan kembali
tugas dan tanggung
jawab peserta dalam
kegiatan
Norming Menegaskan kesiapan
peserta
Memulai masuk ke
tahap inti
3 Tahap Inti
Eksperient Kegiatan guru BK
asi

Kegiatan peserta

Instrumen Supervisi BK
 11

NO. KEGIATAN LAYANAN CATATAN PENGAMAT Ya=1 Tidak =0

Refleksi Refleksi identifikasi

Refleksi analisis

Refleksi generalisasi

4 Tahap Pengakhiran (Terminasi)

Memberi penguatan

Merencanakan tindak lanjut

5 Evaluasi
Evaluasi Proses

Evaluasi Hasil

6 Mengisi Instrumen Kepuasan

Konseli Terhadap Layanan

Keterangan :
skor perolehan Ketercapaian:
Nilai akhir= × 100=… … % 86 % - 100 % = Baik Sekali
132
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Dibawah 55% = Kurang
KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT:

Bandung,
Kepala Sekolah,
Guru BK,

…………………………………

Instrumen Supervisi BK
 12

................................................... NIP. ……………………………

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jendral Achmad Yani No. 239 Telp. 022-7106568
BANDUNG

Format A 7
PANDUAN WAWANCARA PASCA PENGAMATAN

NO. PERTANYAAN CATATAN PENGAMAT

1 Bagaimana kesan Saudara setelah

menyajikan layanan ini? Apakah sudah
sesuai dengan yang Saudara rencanakan?

2 Coba Saudara ceritakan hal-hal yang

Saudara rasa telah memuaskan dan hal-hal
yang kurang memuaskan dalam layanan tadi!

3 Bagaimana perkiraan Saudara mengenai

ketercapaian layanan ini pada siswa?

4 Apa yang menjadi kesulitan siswa?

5 Apa yang menjadi kesulitan Saudara?

6 Bagaimanakah alternatif untuk mengatasi

kesulitan itu?

7 Marilah bersama-sama kita identifikasi hal-

hal yang telah mantap dan hal-hal yang
perlu peningkatan berdasarkan kegiatan yang
baru saja Saudara lakukan dan pengamatan
saya !

8 Apa yang saudara sarankan untuk

dilaksanakan pada pertemuan berikutnya ?

Bandung,
Kepala Sekolah,
Guru BK,

…………………………………
................................................... NIP. ……………………………

Instrumen Supervisi BK