Anda di halaman 1dari 1

TINDAKAN PRA RUJUKAN

Tanggal Merujuk :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dirujuk ke :
Sebab dirujuk :
Diagnosa Sementara :

Pemantauan

Tanggal Tanda Vital HIS DJJ Pemeriksaan Tindakan


Jam TD Nadi Suhu RR +/- Frek Lama Kuat Frek Teratur Dalam & Terapi

MENGETAHUI YANG MERUJUK

SUAMI/KELUARGA BIDAN

(.................................................) (..............................................)

Anda mungkin juga menyukai