Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ................../..................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................

Pekerjaan : .................................................

Menerangkan bahwa :

Nama : .................................................

Umur : ................................................. th.

Nama Suami : .................................................

Alamat : .................................................

Tanggal Melahirkan : .................................................

Keadaan ibu : .................................................

Keadaan bayi : .................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

......................,..............................

Bidan

Sri Subur Lestari, AM,Keb

Anda mungkin juga menyukai