BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**

No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016

No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : Juni
Tahun ke-1 : 2016
LamaPraktik
No Hari / Tgl Jam (…… s/d …….) Tanda Tangan
(Σ jam)

1. Rabu, 29 Juni 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam

2. Kamis, 30 Juni 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
Total Jam Praktik : 16 jam

Mengetahui,
Verifikator

Ririn Suryaningsih, S. Farm., Apt

NA: 11011983019954
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien

** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun

 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**
No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016
No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : Juli
Tahun ke-1 : 2016
No Hari / Tgl Jam (…… s/d …….) LamaPraktik (Σ jam) Tanda Tangan

1. Jumat, 1 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam

2. Sabtu, 2 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
3. Senin, 4 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
4. Selasa, 5 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
5. Rabu, 6 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
6. Kamis, 7 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
7. Jumat, 8 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
8. Sabtu, 9 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
9. Senin, 11 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
10. Selasa, 12 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
11. Rabu, 13 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
12. Kamis, 14 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
13. Jumat, 15 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
14. Sabtu, 16 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
15. Senin, 18 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
16. Selasa, 19 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
17. Rabu, 20 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
18. Kamis, 21 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
19. Jumat, 22 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
20. Sabtu, 23 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
21. Senin, 25 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
22. Selasa, 26 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
23. Rabu, 27 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
24. Kamis, 28 Juli 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
25. Jumat, 29 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
26. Sabtu, 30 Juli 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
Total Jam Praktik : 208 jam
Mengetahui,
Verifikator

Ririn Suryaningsih, S. Farm., Apt

NA: 11011983019954

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien

** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun

 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**
No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016
No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : Agustus
Tahun ke-1 : 2016
LamaPraktik
No Hari / Tgl Jam (s/d) Tanda Tangan
(Σ jam)

1. Senin,1 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam

2. Selasa, Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
3. Rabu, 3 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
4. Kamis,4 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
5. Jumat, 5 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
6. Sabtu, 6 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
7. Senin, 8 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
8. Selasa, 9 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
9. Rabu, 10 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
10. Kamis, 11 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
11. Jumat, 12 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
12. Sabtu, 13 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
13. Senin, 15 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
14. Selasa, 16 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
15. Rabu, 17 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
16. Kamis, 18 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
17. Jumat, 19 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
18. Sabtu, 20 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
19. Senin, 22 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
20. Selasa, 23 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
21. Rabu, 24 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
22. Kamis, 25 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
23. Jumat, 26 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
24. Sabtu, 27 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
25. Senin, 29 Agustus 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
26. Selasa, 30 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
27. Rabu, 31 Agustus 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
Total Jam Praktik : 216 jam
Mengetahui,
Verifikator

Ririn Suryaningsih, S. Farm., Apt

NA: 11011983019954

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien

** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun

 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**
No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016
No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : September
Tahun ke-1 : 2016
LamaPraktik
No Hari / Tgl Jam Tanda Tangan
(Σ jam)

1. Kamis, 1 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam

2. Jumat, 2 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
3. Sabtu, 3 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
4. Senin, 5 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
5. Selasa, 6 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
6. Rabu, 7 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
7. Kamis, 8 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
8. Jumat, 9 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
9. Sabtu, 10 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
10. Senin, 12 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
11. Selasa, 13 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
12. Rabu, 14 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
13. Kamis, 15 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
14. Jumat, 16 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
15. Sabtu, 17 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
16. Senin, 19 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
17. Selasa, 20 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
18. Rabu, 21 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
19. Kamis, 22 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
20. Jumat, 23 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
21. Sabtu, 24 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
22. Senin, 26 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
23. Selasa, 27 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
24. Rabu, 28 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
25. Kamis, 29 September 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
26. Jumat, 30 September 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
Total Jam Praktik : 208 jam
Mengetahui,
Verifikator

Ririn Suryaningsih, S. Farm., Apt

NA: 11011983019954

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien

** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun

 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**
No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016
No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : Oktober
Tahun ke-1 : 2016
Jam (…… s/d LamaPraktik
No Hari / Tgl Tanda Tangan
…….) (Σ jam)

1. Sabtu, 1 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam

2. Senin, 3 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
3. Selasa, 4 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
4. Rabu, 5 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
5. Kamis, 6 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
6. Jumat, 7 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
7. Sabtu, 8 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
8. Senin, 10 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
9. Selasa, 11 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
10. Rabu, 12 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
11. Kamis, 13 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
12. Jumat, 14 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
13. Sabtu, 15 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
14. Senin, 17 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
15. Selasa, 18 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
16. Rabu, 19 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
17. Kamis, 20 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
18. Jumat, 21 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
19. Sabtu, 22 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
20. Senin, 24 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
21. Selasa, 25 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
22. Rabu, 26 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
23. Kamis, 27 Oktober 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
24. Jumat, 28 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
25. Sabtu, 29 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
26. Senin, 31 Oktober 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
Total Jam Praktik : 208 jam
Mengetahui,
Verifikator

Ririn Suryaningsih, S. Farm., Apt

NA: 11011983019954

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien

** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun

 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**
No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016
No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : November
Tahun ke-1 : 2016
Jam (…… s/d LamaPraktik
No Hari / Tgl Tanda Tangan
…….) (Σ jam)

1. Selasa, 1 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam

2. Rabu, 2 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
3. Kamis, 3 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
4. Jumat, 4 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
5. Sabtu, 5 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
6. Senin, 7 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
7. Selasa, 8 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
8. Rabu, 9 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
9. Kamis, 10 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
10. Jumat, 11 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
11. Sabtu, 12 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
12. Senin, 14 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
13. Selasa, 15 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
14. Rabu, 16 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
15. Kamis, 17 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
16. Jumat, 18 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
17. Sabtu, 19 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
18. Senin, 21 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
19. Selasa, 22 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
20. Rabu, 23 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
21. Kamis, 24 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
22. Jumat, 25 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
23. Sabtu, 26 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
24. Senin, 28 November 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
25. Selasa, 29 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
26. Rabu, 30 November 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
Total Jam Praktik : 208 jam

Mengetahui,
Verifikator

Ririn Suryaningsih, S. Farm., Apt

NA: 11011983019954*Verifikator melakukan
crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien
** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun
Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**

No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016

No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : Desember
Tahun ke-1 : 2016
Jam (…… s/d LamaPraktik
No Hari / Tgl Tanda Tangan
…….) (Σ jam)

1. Kamis, 1 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam

2. Jumat, 2 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
3. Sabtu, 3 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
4. Senin, 5 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
5. Selasa, 6 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
6. Rabu, 7 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
7. Kamis, 8 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
8. Jumat, 9 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
9. Sabtu, 10 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
10. Senin, 12 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
11. Selasa, 13 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
12. Rabu, 14 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
13. Kamis, 15 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
14. Jumat, 16 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
15. Sabtu, 17 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
16. Senin, 19 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
17. Selasa, 20 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
18. Rabu, 21 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
19. Kamis, 22 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
20. Jumat, 23 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
21. Sabtu, 24 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
22. Senin, 26 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
23. Selasa, 27 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
24. Rabu, 28 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
25. Kamis, 29 Desember 2016 10.00 s/d 18.00 8 jam
26. Jumat, 30 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
27. Sabtu, 31 Desember 2016 13.00 s/d 21.00 8 jam
Total Jam Praktik : 216 jam

Mengetahui,
Verifikator

................................
 NA: ...........................
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien

** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**

No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016

No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : Januari
Tahun ke-1 : 2017
Jam (…… s/d LamaPraktik
No Hari / Tgl Tanda Tangan
…….) (Σ jam)

1. Senin, 2 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam

2. Selasa, 3 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
3. Rabu, 4 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
4. Kamis, 5 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
5. Jumat, 6 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
6. Sabtu, 7 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
7. Senin, 9 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
8. Selasa, 10 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
9. Rabu, 11 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
10. Kamis, 12 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
11. Jumat, 13 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
12. Sabtu, 14 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
13. Senin, 16 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
14. Selasa, 17 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
15. Rabu, 18 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
16. Kamis, 19 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
17. Jumat, 20 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
18. Sabtu, 21 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
19. Senin, 23 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
20. Selasa, 24 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
21. Rabu, 25 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
22. Kamis, 26 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
23. Jumat, 27 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
24. Sabtu, 28 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
25. Senin, 30 Januari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
26. Selasa, 31 Januari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
Total Jam Praktik : 208 jam

Mengetahui,
Verifikator

................................
NA: ...........................
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien

** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**

No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016

No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : Februari
Tahun ke-1 : 2017
Jam (…… s/d LamaPraktik
No Hari / Tgl Tanda Tangan
…….) (Σ jam)

1. Rabu, 1 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam

2. Kamis, 2 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
3. Jumat, 3 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
4. Sabtu, 4 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
5. Senin, 6 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
6. Selasa, 7 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
7. Rabu, 8 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
8. Kamis, 9 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
9. Jumat, 10 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
10. Sabtu, 11 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
11. Senin, 13 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
12. Selasa, 14 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
13. Rabu, 15 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
14. Kamis, 16 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
15. Jumat, 17 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
16. Sabtu, 18 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
17. Senin, 20 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
18. Selasa, 21 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
19. Rabu, 22 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
20. Kamis, 23 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
21. Jumat, 24 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
22. Sabtu, 25 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
23. Senin, 27 Februari 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
24. Selasa, 28 Februari 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
Total Jam Praktik : 192 jam

Mengetahui,
Verifikator

................................
NA: ...........................
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien
** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun
Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER**

No. Sertf Kompetensi : 14.1817/PP.IAI/III/2016 Tgl. Terbit : 5 April 2016

No. SIPA/SIKA : 440/30/DKK/SDK-FARM/VI/2016 Tgl. Terbit : 29 Juni 2016
Nama Apoteker : Tin Ersa Febriani, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17021990041105
Tempat Praktik : Wijaya Farma
Bulan : Maret
Tahun ke-1 : 2017
Jam (…… s/d LamaPraktik
No Hari / Tgl Tanda Tangan
…….) (Σ jam)

1. Rabu, 1 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam

2. Kamis, 2 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
3. Jumat, 3 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
4. Sabtu, 4 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
5. Senin, 6 Maret 2017 13. 00 s/d 21.00 8 jam
6. Selasa, 7 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
7. Rabu, 8 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
8. Kamis, 9 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
9. Jumat, 10 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
10. Sabtu, 11 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
11. Senin, 13 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
12. Selasa, 14 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
13. Rabu, 15 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
14. Kamis, 16 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
15. Jumat, 17 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
16. Sabtu, 18 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
17. Senin, 20 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
18. Selasa, 21 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
19. Rabu, 22 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
20. Kamis, 23 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
21. Jumat, 24 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
22. Sabtu, 25 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
23. Senin, 27 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
24. Selasa, 28 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
25. Rabu, 29 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
26. Kamis, 30 Maret 2017 10.00 s/d 18.00 8 jam
27. Jumat, 31 Maret 2017 13.00 s/d 21.00 8 jam
Total Jam Praktik : 216 jam

Mengetahui,
Verifikator

................................
 NA: ...........................
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan InformedConsent
Pasien

** Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan pelaporan per tahun