FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tri Supraptiningsih, SE 1 Nama Heru Sanyoto, SE
2 NIP 19660215 199401 2 001 2 NIP 19670322 198903 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III-d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III-d
4 Jabatan Kepala UPTB Kec. Gajahmungkur 4 Jabatan Penyuluh KB Muda
5 Unit Kerja Bapermasper dan KB Kec. Gajahmungkur 5 Unit Kerja Bapermasper dan KB Kec.Gajahmungkur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1 Menyusun rencana pendataan tk kelurahan 0.016 0.032 2 dok 100 1 bln
2 Melakukan pendataan KB 0.108 0.972 9 dok 100 3 bln
3 Mengolah data wilayah kelurahan 0.016 0.128 8 dok 100 3 bln
4 Penyajian hasil pengolahan data tk kelurahan 0.04 0.08 2 dok 100 1 bln
5 Membuat lap hasil pendataan 0.03 0.06 2 dok 100 1 bln
6 Sosialisasi hasil pendataan tk kelurahan 0.03 0.06 2 dok 100 1 bln
7 Memberikan pembekalan pd kader, masy, tk kel 0.03 0.36 12 dok 100 12 bln
8 Mengevaluasi pencapaian KB tk kelurahan 0.06 1.44 24 dok 100 12 bln
9 Pendekatan IMP dan ORNOP tk kelurahan 0.02 0.48 24 dok 100 12 bln
10 Menyusun rencana kerja bulanan tk kelurahan 0.016 0.384 24 dok 100 12 bln
11 Menyusun rencana kerja tahunan tk kelurahan 0.03 0.06 2 dok 100 1 bln
12 Melakukan KIE perorangan 0.006 0.36 60 dok 100 12 bln
13 Melakukan KIE kelompok 0.03 0.72 24 dok 100 12 bln
14 Advokasi tokoh formal/ informal tk kelurahan 0.06 0.72 12 dok 100 12 bln
15 Advokasi tokoh formal/ informal tk kota 0.18 0.36 2 dok 100 12 bln
16 Menjadi Tim Penilai setiap jenis lomba tk kecamatan 0.08 0.16 2 dok 100 12 bln
17 Melakukan fasilitasi pada klp KB/KS 0.012 0.144 12 dok 100 12 bln
18 Melakukan fasilitasi klp Sub PPKBD 0.03 1.44 48 dok 100 12 bln
19 Melakukan fasilitasi pada PPKBD 0.03 0.72 24 dok 100 12 bln
20 Melakukan fasilitasi pada Poktan 0.06 0.72 12 dok 100 12 bln
21 Melakukan fasilitasi kemitraan Inst pem & non pem tk kel 0.03 0.36 12 dok 100 12 bln
22 Menyusun materi rakor tk kelurahan 0.04 0.96 24 dok 100 12 bln
23 Menjadi peserta pd rakor KB tk kecamatan 0.03 0.12 4 dok 100 12 bln
24 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg psrt tk kel 0.012 0.288 24 dok 100 12 bln
25 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg psrt tk kec 0.02 1.2 60 dok 100 12 bln
26 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg psrt tk kota 0.03 0.12 4 dok 100 12 bln
27 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg psrt tk propinsi 0.06 0.36 6 dok 100 12 bln
28 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg nrsbr tk kel 0.03 1.08 36 dok 100 12 bln
29 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg nrsbr tk kec 0.06 0.72 12 dok 100 12 bln
30 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg nrsbr tk kota 0.12 1.92 16 dok 100 12 bln
31 Memberi pembekalan/info pd masyarakat 0.08 0.96 12 dok 100 12 bln
32 Memberi pembekalan/info pd tokoh formal / toma 0.08 1.92 24 dok 100 12 bln
33 Menyiapkan sarana & prasarana KB pd kader 0.03 0.36 12 dok 100 12 bln
34 Membimbing keg PUP (semua tingkatan) 0.03 0.06 2 dok 100 12 bln
35 Menyalurkan alkon tk kelurahan 0.009 0.108 12 dok 100 12 bln
36 Mengumpulkan data pely KB/lap KB di KKB 0.009 0.432 48 dok 100 12 bln
37 Mengumpulkan data pely KB/lap KB tk kelurahan 0.009 0.432 48 dok 100 12 bln
38 Mengumpulkan data pely KB/lap KB tk kecamatan 0.015 0.36 24 dok 100 12 bln
39 Mendapat AB Non MKJP 0.009 0.54 60 dok 100 12 bln
40 Mendapat AB MKJP 0.015 0.72 48 dok 100 12 bln
41 Mjd psrta dlm TKBK/posdu, menyiapkan srn pely 0.012 0.144 12 dok 100 12 bln
42 Mjd psrta dlm TKBK/posdu, membuat lap hsl pely 0.008 0.096 12 dok 100 12 bln
43 Melakukan pely KB dlm bentuk strategis 0.08 0.24 3 dok 100 1 bln
44 Memberikan orientasi ketrampilan kader (IMP/POKTAN) 0.24 0.96 4 dok 100 12 bln
45 Melakukan pra konseling KB nasional 0.02 0.24 12 dok 100 12 bln
46 Melakukan konseling KB nasional 0.04 0.48 12 dok 100 12 bln
47 Menjadi pengurus IPeKB Kota Semarang 0.25 0.25 1 dok 100 12 bln
48 Menjadi pengurus Pokja II TP PKK Kec.Gajahmungkur Kota Semarang 0.25 0.25 1 dok 100 12 bln
49 Menjadi pengurus Koperasi 0.25 0.5 2 dok 100 12 bln
50 Menjadi pengurus PMI 0.25 0.25 1 dok 100 12 bln
25.83
Semarang, 2 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Tri Supraptiningsih, SE Heru Sanyoto, SE

19660215 199401 2 001 19670322 198903 1 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 R SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Heru Sanyoto, SE
19670322 198903 1 007
Penata Tingkat I / III-d
Penyuluh KB Muda
Bapermasper dan KB Kec.Gajahmungkur
TARGET
BIAYA

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Semarang, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Heru Sanyoto, SE
19670322 198903 1 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Menyusun rencana pendataan tk kelurahan 0.016 2 dok 100 1 bln - 0.032 2 dok 100 1 bln - 276.00 92.00
2 Melakukan pendataan KB 0.108 9 dok 100 3 bln - 0.972 9 dok 100 3 bln - 276.00 92.00
3 Mengolah data wilayah kelurahan 0.016 8 dok 100 3 bln - 0.128 8 dok 100 3 bln - 276.00 92.00
4 Penyajian hasil pengolahan data tk kelurahan 0.04 2 dok 100 1 bln - 0.08 2 dok 100 1 bln - 276.00 92.00
5 Membuat lap hasil pendataan 0.03 2 dok 100 1 bln - 0.06 2 dok 100 1 bln - 276.00 92.00
6 Sosialisasi hasil pendataan tk kelurahan 0.03 2 dok 100 1 bln - 0.06 2 dok 100 1 bln - 276.00 92.00
7 Memberikan pembekalan pd kader, masy, tk kel 0.03 12 dok 100 12 bln - 0.36 12 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
8 Mengevaluasi pencapaian KB tk kelurahan 0.06 24 dok 100 12 bln - 1.44 24 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
9 Pendekatan IMP dan ORNOP tk kelurahan 0.02 24 dok 100 12 bln - 0.48 24 dok 80 12 bln - 256.00 85.33
10 Menyusun rencana kerja bulanan tk kelurahan 0.016 24 dok 100 12 bln - 0.384 24 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
11 Menyusun rencana kerja tahunan tk kelurahan 0.03 2 dok 100 1 bln - 0.06 2 dok 100 1 bln - 276.00 92.00
12 Melakukan KIE perorangan 0.006 60 dok 100 12 bln - 0.21 35 dok 80 12 bln - 214.33 71.44
13 Melakukan KIE kelompok 0.03 24 dok 100 12 bln - 0.48 16 dok 80 12 bln - 222.67 74.22
14 Advokasi tokoh formal/ informal tk kelurahan 0.06 12 dok 100 12 bln - 0.72 12 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
15 Advokasi tokoh formal/ informal tk kota 0.18 2 dok 100 12 bln - 0.36 2 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
16 Menjadi Tim Penilai setiap jenis lomba tk kecamatan 0.08 2 dok 100 12 bln - 0.16 2 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
17 Melakukan fasilitasi pada klp KB/KS 0.012 12 dok 100 12 bln - 0.144 12 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
18 Melakukan fasilitasi klp Sub PPKBD 0.03 48 dok 100 12 bln - 1.44 48 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
19 Melakukan fasilitasi pada PPKBD 0.03 24 dok 100 12 bln - 0.72 24 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
20 Melakukan fasilitasi pada Poktan 0.06 12 dok 100 12 bln - 0.72 12 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
21 Melakukan fasilitasi kemitraan Inst pem & non pem tk kel 0.03 12 dok 100 12 bln - 0.21 7 dok 80 12 bln - 214.33 71.44
22 Menyusun materi rakor tk kelurahan 0.04 24 dok 100 12 bln - 0.96 24 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
23 Menjadi peserta pd rakor KB tk kecamatan 0.03 4 dok 100 12 bln - 0.12 4 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
24 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg psrt tk kel 0.012 24 dok 100 12 bln - 0.288 24 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
25 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg psrt tk kec 0.02 60 dok 100 12 bln - 1.2 60 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
26 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg psrt tk kota 0.03 4 dok 100 12 bln - 0.12 4 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
27 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg psrt tk propinsi 0.06 6 dok 100 12 bln - 0.36 6 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
28 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg nrsbr tk kel 0.03 36 dok 100 12 bln - 1.08 36 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
29 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg nrsbr tk kec 0.06 12 dok 100 12 bln - 0.72 12 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
30 Keg pertm/konsultasi/meeting sbg nrsbr tk kota 0.12 16 dok 100 12 bln - 1.92 16 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
31 Memberi pembekalan/info pd masyarakat 0.08 12 dok 100 12 bln - 0.64 8 dok 80 12 bln - 222.67 74.22
32 Memberi pembekalan/info pd tokoh formal / toma 0.08 24 dok 100 12 bln - 1.92 24 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
33 Menyiapkan sarana & prasarana KB pd kader 0.03 12 dok 100 12 bln - 0.27 9 dok 80 12 bln - 231.00 77.00
34 Membimbing keg PUP (semua tingkatan) 0.03 2 dok 100 12 bln - 0.03 1 dok 80 12 bln - 206.00 68.67
35 Menyalurkan alkon tk kelurahan 0.009 12 dok 100 12 bln - 0.108 12 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
36 Mengumpulkan data pely KB/lap KB di KKB 0.009 48 dok 100 12 bln - 0.432 48 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
37 Mengumpulkan data pely KB/lap KB tk kelurahan 0.009 48 dok 100 12 bln - 0.432 48 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
38 Mengumpulkan data pely KB/lap KB tk kecamatan 0.015 24 dok 100 12 bln - 0.36 24 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
39 Mendapat AB Non MKJP 0.009 60 dok 100 12 bln - 0.405 45 dok 80 12 bln - 231.00 77.00
40 Mendapat AB MKJP 0.015 48 dok 100 12 bln - 1.005 67 dok 100 12 bln - 315.58 105.19
41 Mjd psrta dlm TKBK/posdu, menyiapkan srn pely 0.012 12 dok 100 12 bln - 0.144 12 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
42 Mjd psrta dlm TKBK/posdu, membuat lap hsl pely 0.008 12 dok 100 12 bln - 0.096 12 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
43 Melakukan pely KB dlm bentuk strategis 0.08 3 dok 100 1 bln - 0.24 3 dok 100 1 bln - 276.00 92.00
44 Memberikan orientasi ketrampilan kader (IMP/POKTAN) 0.24 4 dok 100 12 bln - 0.96 4 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
45 Melakukan pra konseling KB nasional 0.02 12 dok 100 12 bln - 0.18 9 dok 80 12 bln - 231.00 77.00
46 Melakukan konseling KB nasional 0.04 12 dok 100 12 bln - 0.48 12 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
47 Menjadi pengurus IPeKB Kota Semarang 0.25 1 dok 100 12 bln - 0.25 1 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
48 Menjadi pengurus Pokja II TP PKK Kec.Gajahmungkur Kota Semarang 0.25 1 dok 100 12 bln - 0.25 1 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
49 Menjadi pengurus Koperasi 0.25 2 dok 100 12 bln - 0.5 2 dok 100 12 bln - 276.00 92.00
50 Menjadi pengurus PMI 0.25 1 dok 100 12 bln - 0.25 1 dok 100 12 bln - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

25
88.48
Nilai Capaian SKP (Baik)

Semarang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Tri Supraptiningsih, SE
19660215 199401 2 001
ATASAN LANGSUNG PEJABAT PENILAI

a. Nama HAMDI, S.Sos, MM

b. NIP 19610801 198103 1 004

c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Tk. I (IV/b)

d. Jabatan/ Pekerjaan Sekretaris Bapermasper dan KB Kota Semarang

e. Unit Organisasi Bapermasper dan KB Kota Semarang

NILAI PERILAKU PEGAWAI

1. Orientasi Pelayanan 85

2. Integritas 90

3. Komitmen 81

4. Disiplin 80

5. Kerjasama 82

6. Kepemimpinan 0

jumlah 418

Nilai rata-rata 418 : 5 = 83.6

angka 5 untuk JFU

angka 6 untuk Pejabat Struktural
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

9. DIBUAT TANGGAL 2 JANUARI 2015 PEMERINTAH KOTA SEMARANG BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI
1. PNS YANG DINILAI

a. Nama Heru Sanyoto, SE

Tri Supraptiningsih, SE
b. NIP 19670322 198903 1 007
NIP. 19660215 199401 2 001

c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tingkat I / III-d

d. Jabatan/ Pekerjaan Penyuluh KB Muda

e. Unit Organisasi Bapermasper dan KB Kec.Gajahmungkur

10. DITERIMA TANGGAL 5 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
2. PEJABAT PENILAI
DINILAI

a. Nama Tri Supraptiningsih, SE

b. NIP 19660215 199401 2 001

c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tingkat I / III-d

Heru Sanyoto, SE
NIP. 19670322 198903 1 007
d. Jabatan/ Pekerjaan Kepala UPTB Kec. Gajahmungkur
DITERIMA TANGGAL 6 JANUARI 2015
e. Unit Organisasi Bapermasper dan KB Kec. Gajahmungkur
ATASAN PEJABAT PENILAI

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama HAMDI, S.Sos, MM

HAMDI, S.Sos, MM
b. NIP 19610801 198103 1 004
NIP. 19610801 198103 1 004

c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Tk. I (IV/b)

d. Jabatan/ Pekerjaan Sekretaris Bapermasper dan KB Kota Semarang

e. Unit Organisasi Bapermasper dan KB Kota Semarang

4. ............................
 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai / Nilai Prestasi Akademik 88.48 x 60% 53.08856

1. Orientasi Pelayanan 85 Baik

2. Integritas 90 Baik

3. Komitmen 81 Baik

4. Disiplin 80 Baik

b. Perilaku
5. Kerjasama 82 Baik
Kerja
Tanggal...............
6. Kepemimpinan 0

7. KEPUTUSAN ATASA PEJABAT PENILAI ATAS

Jumlah 418
KEBERATAN

Nilai rata-rata 83.6

Nilai Perilaku Kerja 83.6 x 40% 33.44

86.52856
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATA DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
(APABILA ADA)

Tanggal ..............

Tanggal, ...............................

6. ................... 8. ..................