BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MNB

Umur : 60 tahun

No. RMK : 1.37.57.66

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Alamat : Jln. Pahlawan Gg 6 Oktober no 6 RT 8

MRS : 19-01-2018

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : BAB berdarah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Pertama-tama BAB berlendir kemudian lama-kelamaan lendir

bercampur dengan darah, darah yang keluar berwarna merah segar.

Sebelumnya pasien juga mengaku BAB hanya sedikit-sedikit 1 bulan terakhir

ini, dan juga pernah BAB dengan bentukan seperti feses kambing bentuk

bulat-bulat kecil, namun jarang terjadi. Selain itu pasien juga mengalami

38
 keluhan perut yang terasa sangat mules sebelum BAB namun setelah BAB

nyeri berkurang. Selama 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku

tidak ada BAB. Namun BAK masih dalam batas normal. Saat masuk rumah

sakit pasien merasa perut terasa nyeri dan penuh. Selain keluhan di atas

pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan. Berat badan pasien

menurun selama 1 bulan bulan terakhir, pasein juga mengaku tidak ada

keluhan lain seperti muncul benjolan di ketiak, selangkangan, dan leher

Selain itu pasien juga merasa kadang kadang sering merasa lemas. Pasien

mengatakan selama 2 bulan ini pasien juga sudah berobat ke dokter spesialis

penyakit dalam namun tidak ada perbaikan sehingga pasien disarankan untuk

rawat inap.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-) DM (-) Asma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit serupa (-) Hipertensi (-) DM (-) Asma (-)

STATUS GENERALIS
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
2. Kesadaran
Somnolen, GCS : 4-5-6
3. Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70

Respirasi rate : 21 x/menit

39
Nadi : 72 x/menit

Suhu : 36,30C

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Umum : Bentuk mesosefali

Rambut : Warna hitam, tipis, distribusi merata

Mata : eksoftalmus (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+/+)

Mulut : mukosa pucat (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-), kaku kuduk(-), jugular

venous pressure tidak meningkat

5. Pemeriksaan Thoraks
a. Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris, retraksi (-), luka (-)

Palpasi : Fremitus vokal asimetris

Perkusi : Sonor (+/+), nyeri ketuk tidak ada

Auskultasi : Suara napas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : Iktus dan pulsasi tidak terlihat

40
Palpasi : Apeks teraba pada ICS V LMK kiri, Thrill (-)

Perkusi : Batas kanan ICS II-IV LPS Dextra

Batas kiri ICS II-V LMK Sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II tunggal

Murmur (-)

6. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, vena kolateral (-), scar (-), distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (+)

Palpasi : Hepar dan lien tidak membesar. Massa sulit dievaluasi, nyeri

tekan (+)

Perkusi : Timpani

Fluid wave (-), shifting dullnes (-)

7. Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

Bawah : Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

8. Pemeriksaan Neurologis

Dalam batas normal, nyeri (-), tidak tampak skoliosis, kifosis, lordosis

9. CVA

41
Inspeksi : jejas (-/-) hematom (-/-)

Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-)

Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/-)

Flank area

Inspeksi: massa (-/-) hematom (-/-) jejas (-/-)

Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)

Suprapubik

Inspeksi : sikatrik (-) masa buli (-) jejas (-) hematom (-) Sistostomi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Genitalia externa

OUE: edema (-) hiperemis (-) bloody discharge (-)

Rectal Toucher :

Massa (-), Spincter ani menjepit kuat (+). Mukosa recti licin,

Pembesaran prostat (-), BCR (-), Nyeri tekan (-), Handscoon: lendir (-) darah (-)

22 Januari 2018

42
 C. FOTO KLINIS

23 januari 2018

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Hasil Laboratorium Tanggal 19 Januari 2018 (RSUD Ulin Banjarmasin)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3 14.00 – 18.00 g/dL
Leukosit 12.89 4.00 – 10.3 ribu/uL
Eritrosit 4.71 4.10 – 6.00 juta/uL
Hematokrit 41.3 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 371 150 - 450 ribu/uL
RDW-CV 14.3 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 87.7 75.0 – 96.0 Fl

43
MCH 28.2 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 32.2 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 14.3 0.0-1.0 %
Eosinofil% 28.2 1.0-3.0 %
Gran% 87.4 50.0 – 70.0 %
Basofil# 0.03 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0.15 <3 ribu/ul
Gran# 8.76 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 3.24 1.25-4.0 ribu/ul
Monosit# 0.71 0.30-1.00 ribu/ul
KIMIA
GULA DARAH
GDS 124 <200 mg/dl
HATI
SGOT 23 0-46 U/I
SGPT 18 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 10 10-50 mg/dl
Creatinin 1.13 0.7-1.4 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 133 135-146 mmol/l
Kalium 3.4 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 105 95-100 mmol/l

Hasil Laboratorium Tanggal 22 Januari 2018 (RSUD Ulin Banjarmasin)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.0 14.00 – 18.00 g/dL
Leukosit 8.0 4.00 – 10.3 ribu/uL
Eritrosit 4.61 4.10 – 6.00 juta/uL
Hematokrit 42.1 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 247 150 - 450 ribu/uL
RDW-CV 14.3 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 91.5 75.0 – 96.0 Fl
MCH 30.3 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 33.2 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 78.6 50.0 – 70.0 %

44
Limfosit% 13.6 25.0 – 40.0 %
MID% 7.8 4.0 – 11.0 %
Gran# 6.3 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.1 1.25-4.0 ribu/ul
MID# 0.6 ribu/ul
KIMIA
GULA DARAH
GDS 162 <200 mg/dl
HATI
SGOT 47 0-46 U/I
SGPT 28 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 55 10-50 mg/dl
Creatinin 1.24 0.7-1.4 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 138.3 135-146 mmol/l
Kalium 3.56 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 102.6 95-100 mmol/l
IMUNOSEROLOGI
Hbs Ag Ultra (VIDAS) Non Reaktif N.Reak: <0,13 ng/ml
Reak: >0,13
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 10.4 9.9-13.5 Detik
INR 0.96 - -
Control Normal PT 10.8 - -
Hasil APTT 21.2 22.2 – 37.0 Detik
Control Normal APTT 24.8 - -

2. Foto Thorax tanggal 22 Januari 2018

45
Kesan : Cor Normal; TB Paru Lama, Aktif

3. Colon in Loop tanggal 06 Januari 2018

Kesimpulan:

Filling Defek Colon Sigmoid Kesaan Massa Malignant Intraluminal

4. Colonoscopy

46
 Colon Sigmoid: Massa Tumor Berdungkul-dungkul, rapuh, berdarah

Kesimpulan :

- Massa Tumor Sigmoid

E. DIAGNOSA
1. Diagnosis kerja : Massa intraluminal + Susp Ilius obstruksi parsial +

Ca colon sigmoid
2. Diagnosis penyerta : TB Paru Aktif

F. PENATALAKSANAAN

Observasi tanda vital

Infus NS 30 tpm

Inj. Omeprazol 1x40mg

47
Inj. Ketorolac 3x30 mg

I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

48
HP/Tangg S O A P
al
Follow Up
HP 1  Nyeri TD : 110/70mmhg Massa  IVFD NS 30 tpm
22-01- perut T : 36,3ºC intraluminal  Inj. Omeprazole
2018 bawah RR : 21x/m + susp. 1x40 mg
 BAB N : 62x/m Ileus  Inj Ketorolac 3x30
berdarah Konj anemis (-) obstruktif mg
Rh (-) Wh (-) partial + Ca  Konsul Penyakit
Nyeri tekan colon Dalam
abdomen (-) sigmoid  Konsul Anastesi
Eks edem (-),
akral hangat (+)

HP 2  BAB TD : 120/70mmhg Massa  IVFD NS 30 tpm

23-1-2018 sedikit- T : 36,4ºC intraluminal  Inj. Omeprazole
sedikit RR : 21x/m + susp. 1x40 mg
N : 82x/m Ileus  Inj Ketorolac 3x30
Konj anemis (-) obstruktif mg
Rh (-) Wh (-) partial + Ca
Nyeri tekan colon
abdomen (-) sigmoid
Eks edem (-),
akral hangat (+)

HP 3  Tidak ada TD : 120/80mmhg Massa  IVFD NS 30 tpm

24-01- keluhan T : 36,7ºC intraluminal  Inj. Omeprazole
2018 RR : 20x/m + susp. 1x40 mg
N : 85x/m Ileus  Inj Ketorolac 3x30
Konj anemis (-) obstruktif mg
Rh (-) Wh (-) partial + Ca  Pasien BLPL,
Nyeri tekan colon menunggu jadwal
abdomen (-) sigmoid operasi
Eks edem (-),
akral hangat (+)

49