STATUS PSIKIATRI

PEMBIMBING
dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ (K)

OLEH
Nurul Imaniar
2013730081

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. A
b. Tempat Tanggal lahir: Jakarta,07 April 1985
c. Alamat : Bekasi
d. Usia : 33 tahun
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Status Perkawinan : Belum menikah
g. Pendidikan : D3
h. Pekerjaan : Mahasiswa dan Pedagang
i. Suku Bangsa : Jawa
j. Agama : Islam
k. Tanggal masuk RS : 19 April 2018

Autoanamnesis dengan pasien di bangsal pada tanggal 20 April 2018.

Alloanamnesis dengan Ibu kandung pasien dan Kakak pasien pada tanggal 19
April 2018.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
a. Alloanamnesis (didapat dari keluarga, hubungan dengan pasien ibu
kandung dan kakak pasien)
Pasien marah-marah sejak ± 7 hari SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki datang ke RS Jiwa Islam Klender diantar Ibu dan
kakak pasien. Pasien dibawa ke RS karena pasien suka mengamuk dan marah-
marah dirumah sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien suka
mengamuk dan marah-marah kepada semua orang yang berada tinggal
bersama pasien, yaitu bapak, ibu, dan kakak pasien serta adik pasien,
diketahui sebelumnya karena keluarga pasien memiliki masalah dengan
tetangga yang berada dekat rumah pasien, sejak pasien kecil pasien sering
melihat keluarga berkonflik, berselisih, berkelahi dengan tetangganya, namun
hingga saat ini rumah pasien masih berdekatan dengan tetangganya.
 Pasien merasa bahwa saat melihat TV, pohon, maupun benda lainnya pasien
merasa bahwa tetangganya sedang membicarainya dan merasa pasien selalu
diikuti oleh tetangganya. pasien merasa selalu mendengar bisikan bisikan
yang ingin menyuruh pasien seperti, pergi!, keluar!, pindah! Pasien selalu
marah sehingga selalu menyuruh ibunya dan keluarganya untuk selalu pindah
dari rumahnya agar tidak berdekatan dengan tetangganya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Kejadian seperti ini bukan merupakan pertama kalinya untuk pasien.
Pasien pernah melakukan pengobatan sekitar bulan Juni 2016, sebelumnya
pasien sudah merasa bahwa tetangganya selalu mengikuti dan adanya
bisikan bisikan bahkan sempat terdapat bisikan dari tetangganya yang
menyuruh ‘bunuh diri!’ lalu pasien pun dibawa oleh ibu dan kakaknya ke
RSJ dan dirawat selama 1 minggu lalu membaik. Setelah keluar dari RSJ
pasien mulai enggan untuk meminum obat, pasien merasa dirinya sehat
dan bisa beraktivitas tanpa harus meminum obat. Serta ibu pasien jika
ingin memberikan obat kepada pasien, ibunya selalu mengumpat dan tidak
memberitahu serta membohongi pasien jika obat yang diberikan adalah
vitamin, bukan obat untuk keluhan kejiwaanya.
Pasien merupakan seseorang yang pendiam dan tertutup dengan
keluarga maupun orang disekitarnya,lalu sebelumnya sejak ± 2015 pasien
kuliah pada jurusan informatika dan sambil bekerja di salah satu
perusahaan, pasien merasa bahwa perusahaan selalu menuntut dan
memberi pasien pekerjaan yang terlalu berat, selama ± 2 tahun pasien
bekerja akhirnya pasien memutuskan untuk berhenti bekerja dan saat ini
kuliah S1-nya pun tidak dilanjuti oleh pasien tetapi saat ini pasien
berdagang kue dengan ibunya, saat berjualan pun pasien masih merasa
bahwa tetangganya masih mengikuti seperti mahluk halus yang akan
mengikutinya kemana pun ia pergi.

b. Riwayat Medis Umum

Saat pasien sudah bekerja sekitar tahun 2015, pasien mengeluh terkena
maag karena pasien sering telat makan dan kepikiran dengan
 pekerjaannya, tetapi sekarang gejala maag tersebut sudah tidak dirasakan
pasien.
Riwayat penyakit bawaan seperti kejang, trauma kepala, tumor,
epilepsi, hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal.

c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Pasien merokok ± 2 bungkus/hari. Pasien pernah minum minuman
beralkohol terakhir 2 tahun yang lalu bersama teman kantornya. Pasien
tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang maupun zat
psikotropika jenis apapun.

D. Riwayat Pramorbid
a. Masa Prenatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengalami gangguan kehamilan dan
gangguan emosional yang berarti. Ibu pasien juga tidak mengkonsumsi
obat secara sembarangan dan tidak meminum alkohol. Pasien lahir
pervaginam cukup bulan tanpa trauma jalan lahir dan kelainan bawaan.
Pasien merupakan anak yang di inginkan.
b. Masa Kanak-kanan Dini (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibunya, diberi ASI hingga usia 2 tahun. Menurut
keterangan ibu pasien, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak yang
lain sesuai dengan seusianya. Pasien tidak pernah kejang, trauma ataupun
penyakit lainnya.
c. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal seperti
anak seusianya. Pasien menunjukkan penilaian yang cukup baik, selain itu
pasien juga mudah bergaul dengan sesamanya.
d. Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)
Pasien tumbuh sebagai remaja pada umumnya. Tidak ada kesulitan dalam
bergaul dengan teman seusianya dan memiliki cukup teman. Pasien
memiliki hubungan yang baik dengan kakak, adik maupun teman
sebayanya. Pasien bergaul dengan teman di sekitar rumah dan sekolahnya.
Pasien juga bermain dengan teman sebayanya. Tidak ada kesulitan untuk
bermain dengan anak seusianya namun pasien. Dalam Perkembangan
 motorik dan kognitif pasien tidak ada gangguan. Pasien tidak mengalami
kesulitan dalam hal keterampilan intelektual maupun motorik.

e. Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan : pasien pernah ikut bekerja Pada ± 2015 pasien
bekerja sebagai accounting disalah satu PT yang menangani keberangkatan
perjalanan dinas, lalu berhenti dan bekerja sekarang membantu ibu pasien
sebagai pedagang kue pancong.
Riwayat pendidikan : pasien Pendidikan terakhir D3 dengan jurusan
informatika dan Sempat melanjutkan pendidikan S1 mengikuti masa
perkuliahan sampai semester 5 di Perguruan Tinggi Swasta Jakarta namun
terhambat karena pasien kuliah sambil kerja.
Riwayat Agama : pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin
shalat 5 waktu nsmun saat sakit pasien menjadi malas untuk shalat 5
waktu dan mengaji jika disuruh saja.
Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang: pasien tinggal dengan
orangtua dan adik-adiknya, hubungan dengan keluarga baik namun pasien
pernah tiba-tiba marah Pasien tinggal dengan orangtua dan adik-adiknya,
hubungan dengan keluarga baik, namun pasien pernah tiba-tiba marah dan
memaksa menyuruh seluruh anggota keluarganya untuk pindah dan pergi
dari rumah yang ditinggalinya saat ini.
Sebelum sakit pasien memiliki aktivitas yang baik seperti bekerja sambil
kuliah.Namun sejak sakit, pasien menjadi murung di rumah dan tidak
cukup melakukan aktivitas, saat ini pasien belum menikah dan tidak
memiliki pacar.
Riwayat pelanggaran hukum : pasien tidak pernah terlibat dalam
masalah hukum .
 E. Riwayat Keluarga
• Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara.
• Dan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
- Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak seperti seusianya,bertubuh gemuk, kulit
kecokelatan, kuku bersih. Saat di wawancara, pasien berpakaian cukup
rapi dan bersih, mengenakan kaos berwarna hijau, celana panjang
berwarna hitam, menggunakan alas kaki.

- Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasien duduk dengan tenang. Pasien menjawab
pertanyaan yang diajukan. Saat berbicara pasien menatap dokter muda,
tidak ada gerakan yang tidak disadari selama wawancara. Setelah
wawancara dokter muda berpamitan dengan pasien dan pasien menerima
dengan baik.

- Sikap terhadap pemeriksa

Pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika
wawancara dengan baik. Pasien bersikap tenang dan berprilaku sopan.
B. Mood dan Afek
- Mood : mood hipotim
- Afek : afek menyempit
- Keserasian afek : serasi

C. Pembicaraan (volume, intonasi, kualitas, dan kuantitas)

Volume : baik
Ontonasi: baik
Kualitas: bicara jelas
Kuantitas: sering diam, sedikit bicara

D. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : ada, halusinasi auditorik (pasien mendengar suara
bisikan yang menyuruh pasien untuk pergi!, bunuh diri!) ,Visual; ada
(pasien pernah melihat benda seperti sedang membicarainya.)
- Ilusi : tidak ada
- Depersonalisasi : tidak ada
- Derealisasi : tidak ada

E. Proses Pikir : Cukup ide

- Produktivitas (flight of ideas, asosiasi longgar, kemiskinan isi pikir, dsb)
Tidak ada
- Kontinuitas (blocking, tangensial, sirkumstansial, perseverasi, dsb)
Tidak ada
- Hendaya bahasa ( word salad, neologisme, dsb)
Tidak ada

F. Isi Pikir
- Waham : ada, waham dikendalikan (pasien yakin ada yang
menyuruhnya untuk pindah rumah), Waham kejaran: ada, (pasien yakin
bahwa tetangganya selalu mengikuti dan akan mencelakainya), Waham
 rujukan: ada, (pasien jika melihat seseorang didepan rumahnya sedang
berdiri, berkumpul pasien yakin bahwa orang tsb akan mencelakainya).
- Preokupasi : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Ide referensi : tidak ada
- Fobia : tidak ada

G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

- Kesadaran : Compos mentis
- Orientasi :
- Waktu : Baik, Pasien mengetahui hari dan jam yang dilakukan
pemeriksa
- Tempat: Baik, pasien mengetahui sedang berada di RSJI Klender
- Orang : Baik, pasien mengetahui siapa yang sedang mewawancarainya
- Daya Ingat
- Segera :baik, pasien mengetahui hari dan saat dilakukan
pemeriksaan.
- Jangka pendek : baik, pasien mengetahui sedang berada di Rumah
Sakit Jiwa Islam Klender.
- Jangka sedang : baik, pasien siapa yang sedang mewawancarainya.
- Jangka panjang: baik, pasien dapat menceritakan masa kanak-kanak
pasien.
- Konsentrasi dan perhatian :
Konsentrasi kurang fokus. Saat dilakukan Seven Serial Test oleh
pemeriksa, pasien dapat menjawab dengan baik dan benar..
Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D U N I A dan mengejanya dari
belakang.
- Kemampuan membaca dan menulis :
Baik, pasien dapat membaca tulisan pemeriksa dan melakukan yang
diperintah di tulisan tersebut.
- Kemampuan visuospasial :
Baik, pasien dapat menggambar dua buah persegi lima berhimpitan pada
satu sudut.
- Pikiran abstrak :
 Baik, pasien dapat mengatakan persamaan dari kursi dan meja.
- Intelegensi :
Baik, pasien menyebutkan siapa presiden dan wakil presiden RI saat ini,
serta siapa Gubernur Jakarta saat ini.

H. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan saat berperilaku dan pasien duduk di
samping pemeriksa.

I. Daya Nilai
Baik, pasien mengetahui apa yang harus dilakukan jika menemukan dompet di
jalan

J. Tilikan
Tilikan derajat 1 pasien menyangkal dirinya sedang sakit

K. Taraf Dapat Dipercaya

Beberapa ada yang harus di konfirmasi lagi kepada keluarga

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Internus
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Tanda vital : TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/ menit, RR: 22x/menit.
Suhu: 36,5ºC
Kepala : normochepal, rambut hitam lebat, sclera tidak ikterus,
konjungtiva tidak anemis
Thorax : simetris kanan = kiri
Cor : S1S2 murni reguler
Pulmo : suara napas vesikuler
Abdomen : Cembung, supel, nyeri tekan tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada
b. Status Neurologis
Rangsang meningeal : Tidak ada
Mata : dbn
 Gerakan bola mata : dbn
Refleks pupil : (+/+)
Motorik : dbn
Tonus Otot : dbn
Kekuatan otot

Koordinasi : dbn
Sensorik : dbn
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien adalah laki-laki berusia 33
tahun, suku Jawa, agama islam, pendidikan terakhir D-3, belum menikah dan
pedagang kue. Pasien dibawa oleh orang tuanya tanggal 19 April 2018 dengan
keluhan utama pasien suka mengamuk dan marah-marah dirumah sejak ± 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien suka mengamuk dan marah-marah
kepada semua orang dirumah pasien, yaitu bapak, ibu, dan keluarganya bahwa
pasien menginginkan keluarga segera pindah dari rumah, karena pasien sejak kecil
sering melihat keluarganya disakiti oleh tetangganya.
Pasien merasa saat melihat TV, pohon, maupun benda lainnya pasien merasa
bahwa tetangganya sedang membicarainya dan merasa pasien selalu diikuti oleh
tetangganya. pasien merasa selalu mendengar bisikan bisikan yang ingin
menyuruh pasien seperti, pergi!, keluar!, pindah!
Sejak sekitar bulan Juni 2016, sebelumnya pasien sudah merasa bahwa
tetangganya selalu mengikuti dan adanya bisikan bisikan bahkan sempat terdapat
bisikan dari tetangganya yang menyuruh ‘bunuh diri!’ lalu pasien pun dibawa
oleh ibu dan kakaknya ke RSJ dan dirawat selama 2 minggu lalu membaik.
Setelah keluar dari RSJ pasien mulai enggan untuk meminum obat, pasien merasa
dirinya sehat dan bisa beraktivitas tanpa harus meminum obat.
Lalu sebelumnya sejak ± 2015 pasien kuliah dan sambil bekerja di salah satu
perusahaan, pasien merasa bahwa perusahaan selalu menuntut dan memberi
pasien pekerjaan yang terlalu berat, selama ± 2 tahun pasien bekerja akhirnya
pasien memutuskan untuk berhenti bekerja dan saat ini kuliahnya pun tidak
dilanjuti oleh pasien tetapi saat ini pasien berdagang kue dengan ibunya, saat
 berjualan pun pasien masih merasa bahwa tetangganya masih mengikuti seperti
mahluk halus yang akan mengikutinya kemana pun ia pergi.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Tidak ada riwayat genetik gangguan psikiatri dalam keluarga pasien.
2. Psikologik
 Halusinasi auditorik dan visual.
 Waham paranoid (rujukan), kejaran, dikendalikan.
 Tilikan derajat 1 dan RTA terganggu
3. Gangguan isi pikir : Tidak ada
4. Lingkungan dan faktor social
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan pekerjaan
VII. Diagnosis Multiaksial
Axis I : 295.90 Skizofrenia (DSM IV-TR) type Paranoid
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada penyakit penyerta
Axis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga dan ekonomi
Axis V :GAF saat masuk : skor GAF 60-51
GAF terbaik 1 tahun terakhir : skor GAF 50-41

VIII. Penatalaksanaan
Farmakoterapi :
Risperidon 3 x 2 mg

Psikoterapi :
-Psikoedukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakit yang dialami oleh pasien, kemungkinan yang mungkin terjadi, rencana
tatalaksana, pilihan pengobatan dan efek samping yang mungkin terjadi juga
pemeriksa menjelaskan mengenai pentingnya minum obat dan kontrol yang
teratur ke dokter.
 -Psikoterapi suportif : Pasien harus didekati secara baik dengan penuh
empati, membangun hubungan yang nyaman dengan pasien. Lalu, menjelaskan
kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya

IX. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Malam