2

BAB 2
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Risyad Nago

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Aceh

Pekerjaan : Tukang

Alamat : Tanah Pasir, Aceh Utara

Kesadaran : Kompos mentis

Tanggal Masuk : 01 April 2019

Tanggal Pemeriksan : 02 April 2019

No. RM : 11.00.15

II. ANAMNESA

A. Keluhan Utama

Cuping hidung kiri luka terbelah ±30 menit SMRS.

B. Keluhan Tambahan

Perdarahan dari hidung, nyeri, bengkak, tampak kemerahan disekitar

hidung, luka lecet pada wajah dan tangan, pusing, dan mual.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 65 tahun datang ke IGD RSUD Cut Meutia

Aceh Utara dengan keluhan cuping hidung kiri luka terbelah sejak ±30
 3

menit SMRS. Luka diakibatkan karena terjatuh dari tangga. Pasien

mengaku saat jatuh hidung terkena ujung kayu yang runcing. Luka disertai

perdarahan dari hidung. Darah berwarna merah segar dan encer.

Pasien juga mengeluhkan hidung terasa nyeri (+), bengkak (+), dan

tampak kemerahan disekitar hidung. Hidung terasa tersumbat namun

gangguan penciuman disangkal. Luka lecet (+) disekitar hidung, wajah,

dan tangan. Selain itu pasien mengaku pusing setelah jatuh, mual (+),

muntah (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu

● Pasien mengatakan tidak pernah mengalami trauma hidung

sebelumnya

● Hipertensi (-)

● DM (-)

● Rhinitis Alergi (-)

● Penyakit Jantung (-)

● Riwayat operasi (-)

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada hubungan keluhan pasien dengan riwayat keluarga.

F. Riwayat Minum Obat

Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat sakit lambung yang

dibeli dari warung tanpa resep dokter.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalisata
 4

 Keadaan umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : compos mentis / E4M6V5

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Frekuansi Nadi : 88 x/menit

 Frekuensi Napas : 22 x/menit

 Suhu : 36,8°C

B. Status Lokalis

Aurikula KANAN KIRI

Pinna
 Kelainan kongenital - -
 Othematoma - -
 Fistel retroaurikula - -

 Perikondritis - -

Canalis Aurikularis
 Hiperemis - -
 Oedem - -
 Hiperemis - -

 Tragus sign - -

 Serumen kuning kuning

 Lain-Lain - -

Membran Timpani
 Bentuk Konkaf Konkaf
 Warna Putih mutiara Putih mutiara
 Refleks Cahaya + +

 Perforasi - -

 Bulging - -

 Retraksi - -
 5

 Lain-Lain - -
HIDUNG & SINUS KANAN KIRI
Nasal Eksternus - -
 Deformitas - -
 Hematoma + -
 Pembengkakan + +

 Hiperemis + +

 Krepitasi - -

 Lain-lain - Luka sayat

berukuran ±5
cm, nyeri tekan
(+)
Sinus Frontalis
 Nyeri Tekan - -
 Nyeri Ketok - -
Sinus Ethmoidalis
 Nyeri Tekan - -
 Nyeri Ketok - -
Sinus Maksilaris
 Nyeri Tekan - -
 Nyeri Ketok - -
Rhinoskopi Anterior
 Lapang - -
 Secret darah darah
 Mukosa Hiperemis Hiperemis

 Konka inferior - -

 Septum - -

 Lain-Lain - -

Rhinoskopi Posterior
 Post Nasal Drip Tidak dilakukan pemeriksaan
 Mukosa
 6

Cavum Oris
 Bibir Lembab
 Lidah Beslag (-)
 Gigi Gigi berlubang (+)

FARING KANAN KIRI

Orofaring
 Palatum Intak Intak
 Uvula Di tengah Di tengah
 Arcus Faring Simetris Simetris

 Dinding Belakang Dbn Dbn

Faring
Tonsil
 Ukuran T1 T1
 Warna Merah muda Merah muda
 Kripta Tidak melebar Tidak melebar

 Detritus - -

 Membran - -

 Lain-lain - -

Laringoscopi indirect
 Epiglotitis Dbn
 Valekula Dbn
Maksilofasial

●Simetris + +

● Massa - -

● Perese N.cranialis - -

● Hematoma - -

Colli
 7

Pembesaran KGB :

● Upper Jugular - -

● Mid Jugular - -

● Lower Jugular - -

● Submental - -

● Submandibular - -

● Colli Anterior - -

● Supra Klavikula - -

Kaku kuduk : -

Retraksi Suprasternal : -

Kelainan lain : -

IV. Pemeriksaan Lanjutan

A. Laboratorium (01 April 2019)

Tabel 2.1 Hasil Hematologi Klinik, Hemostasis & Kimia Klinik
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi Rutin
Hemoglobin 15,3 g/dl 13-18 g/dl
Eritrosit 4,02 juta/mm³ 4,5-6,5 juta/mm³
Leukosit 13,63 ribu/mm³ 4,0-11,0 ribu/mm³
Hematokrit 35,0 % 42-52 %
Indeks Eritrosit
MCV 86,9 fl 79-99 fl
MCH 38,0 pg 27-32 pg
MCHC 43,7 % 33-37 %
RDW-CV 11,1 % 11,5-14,5 %
Trombosit 253 ribu/mm³ 150-450 ribu/mm³
Golongan Darah B
Hemostasis
Masa Pendarahan/BT 2’ menit 1-3 menit
Masa Pembekuan/CT 8’ menit 9-15 menit
Kimia Klinik
Glukosa Stik 132 mg/dl 70-125 mg/dl
 8

B. EKG (02 April 2019)

C. Foto Schedel (01 April 2019)

 9

D. Foto Thorax (02 April 2019)

 10

V. Diagnosis Banding

1. Vulnus scissum ar nasal

2. Vulnus laceratum ar nasal

3. Fraktur os nasal

VI. Diagnosis Kerja

Vulnus scissum ar nasal

VII. Terapi

● IVFD RL fls 20 gtt/i

● Inj. Cefotaxime 1 gr vial/12 jam

● Inj. Ranitidine 50 mg amp/12 j

● Inj. Ketorolac 30 mg amp/8 jam

● Inj. Asam traneksamat 500 mg amp/ 8j

VIII. Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

 11

PERJALANAN PENYAKIT

Tgl/Hari Pemeriksaan Fisik Asessment Terapi/Program

03/04/2019 S/ - Perdarahan dari hidung (-) Vulnus - IVFD RL fls 20 gtt/i

Scissum ar
H+1 - Pusing (+) Nasal -Inj. Cefotaxime 1 gr
vial/12 jam
- Mual/ muntah (+/-)
-Inj. Ranitidine 50 mg
- Demam (-) amp/ 12j

-Inj. Ketorolac 30 mg
amp/8j
O/ - Kesadaran : Compos mentis
-Inj. Asam traneksamat
- TD: 110/170 mmHg 500mg amp/8 jam
- HR: 90 x/i

- RR: 21x/ menit

- Suhu: 36,7oC

04/04/2019 S/ - Perdarahan dari hidung (-) Vulnus PBJ:

Scissum ar
H+2 - Pusing (+) Nasal - Cefixime 100mg caps
2x1
- Mual/ muntah (-/-)
- Dexamethason 500 mg
- Demam (-) 2x1

- Natrium Diklofenak 50
mg 2x1
O/ - Kesadaran : Compos mentis

- TD: 120/80 mmHg

- HR: 86x/i

- RR: 22x/i

- Suhu: 36°C

P/ Ganti perban pada hidung