TIPE 8-KUESIONER INDIKATOR KETAHANAN KELUARGA

Bapak/ibu mohon kiranya dapat menjawab pertanyaan atau pernyataan di bawah ini sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya selama 6 bulan terakhir dengan cara memberikan tanda cek (√) pada kolom
yang tersedia.
Aspek Ya Tidak Keterangan
1. Apakah bapak dan ibu memiliki surat nikah
yang dikeluarkan oleh KUA/catatan sipil?
2. Apakah semua anggota keluarga mampu makan
lengkap (nasi, sayur, lauk pauk, tempe, tahu,
buah) dua kali per hari?
3. Apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit akut/ kronis/ cacat bawaan?
4. Apakah ada anggota keluarga yang menderita
masalah gizi (kurus sekali atau gemuk sekali
atau kerdil/kuntet)?
5. Apakah keluarga memiliki Rumah? Memiliki
rumah berarti milik sendiri meskipun tidak
harus dengan sertifikat.
6. Apakah suami dan atau istri mempunyai
penghasilan tetap sesuai UMR per orang per
bulan?
7. Apakah suami dan/atau istri mempunyai
tabungan dalam bentuk uang minimal Rp.
500.000,-?
8. Apakah anggota keluarga memiliki asransi
kesehatan (atau BPJS) atau lainnya, minimal 1
orang?
9. Apakah keluarga pernah menunggak membayar
listrik?
10. Adakah anggota keluarga yang terlibat masalah
(mencuri, tawuran, berkelahi, memalak,
narkoba, memukul dll)?
11. Apakah anggota keluarga berpartisipasi dalam
kegiatan social seperti pengajian, pos yandu,
kerja bakti, kematian, kelahiran, ronda,
kesenian, penyuluhan, dll.?
12. Apakah anggota keluarga menjalankan kegiatan
agama secara rutin (seperti shalat berjamaah di
masjid)?