PERBEDAAN KEJADIAN SINDROMA MATA KERING

PADA PASIEN PASCA BEDAH REFRAKTIF

TEKNIK LASIK DAN ReLEx SMILE
HALAMAN JUDUL

Usulan Karya Tulis Ilmiah

Untuk memenuhi sebagai persyaratan
Mencapai gelar sarjana Kedokteran Umum

Diajukan Oleh :
Mochamad Yoga Dwiharto Septian
30101607685

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019

i
 Usulan Karya Tulis Ilmiah

PERBEDAAN KEJADIAN SINDROMA MATA KERING

PADA PASIEN PASCA BEDAH REFRAKTIF
TEKNIK LASIK DAN ReLEx SMILE
HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan oleh
Mochamad Yoga Dwiharto Septian
30101607685

Telah Disetujui oleh :

Pembimbing I

dr. Nika Bellarinatasari, Sp.M., M.Sc Tanggal:

Pembimbing II

dr. Anita Soraya Soetoko, M.Sc Tanggal:

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR SINGKATAN .........................................................................................v
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. vi
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1
1.1. Latar Belakang ..........................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah .....................................................................................3
1.3. Tujuan Penelitian .......................................................................................3
1.3.1. Tujuan Umum ..............................................................................3
1.3.2. Tujuan Khusus .............................................................................3
1.4. Manfaat Penelitian .....................................................................................3
1.4.1. Manfaat Teoritis...........................................................................3
1.4.2. Manfaat Praktis ............................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................5
2.1. Anatomi dan Fisiologi Air Mata ...............................................................5
2.1.1. Aparatus Lacrimal .......................................................................5
2.1.2. Lapisan Air Mata dan Fungsinya ................................................7
2.2. Sindrom Mata Kering ................................................................................9
2.2.1. Pengertian ....................................................................................9
2.2.2. Etiologi ......................................................................................10
2.2.3. Mekanisme.................................................................................10
2.2.4. Klasifikasi ..................................................................................13
2.2.5. Pemeriksaan ...............................................................................15
2.2.6. Treatmen ....................................................................................19
2.3. LASIK .....................................................................................................20
2.3.1. Pengertian ..................................................................................20
2.3.2. Indikasi ......................................................................................20
2.3.3. Prosedur tindakan ......................................................................21

iii
 2.3.4. Komplikasi.................................................................................22
2.4. ReLEx SMILE .........................................................................................23
2.4.1. Pengertian ..................................................................................23
2.4.2. Prosedur tindakan ......................................................................23
2.4.3. Indikasi ......................................................................................24
2.4.4. Komplikasi.................................................................................24
2.5. Kerangka Teori ........................................................................................28
2.6. Kerangka Konsep ....................................................................................29
2.7. Hiopotesis ................................................................................................29
BAB III METODE PENELITIAN ........................................................................30
3.1. Jenis Penelitian ........................................................................................30
3.2. Variabel dan Definisi Operational ...........................................................30
3.2.1. Variabel Penelitian.....................................................................30
3.2.2. Definisi Operational...................................................................30
3.3. Populasi dan Sampel ...............................................................................31
3.3.1. Populasi .....................................................................................31
3.3.2. Sampel .......................................................................................31
3.4. Instrumen Penelitian ................................................................................33
3.5. Cara Penelitian ........................................................................................36
3.5.1. Persiapan Penelitian ...................................................................36
3.5.2. Pelaksanaan Penelitian...............................................................36
3.6. Alur Penelitian .........................................................................................37
3.7. Tempat dan Waktu Penelitian .................................................................38
3.7.1. Tempat Penelitian ......................................................................38
3.7.2. Waktu Penelitian........................................................................38
3.8. Analisa Hasil ...........................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................39

iv
 DAFTAR SINGKATAN

DED : Dry Eyes Disease

kHz : Kilohertz

LASIK : Laser In Situ Keratomileusis

M3 : Muskarinik 3

OSDI : Ocular Surface Disease Indeks

PRK : Photorefractive Keratectomy

ReLEx SMILE : Refractive Lenticule Extraction, Small Incision Lenticule

Extraction

SEC : Sultan Agung Eye Center

TBUT : Tear Film Breakup Time

TFI : Tear Function Indeks

UV : Ultraviolet

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Anatomi mata .................................................................................. 5

Gambar 2.2. Lapisan air mata .............................................................................. 7
Gambar 2.3. Bagan klasifikasi penyakit mata kering ......................................... 13
Gambar 2.4. Kerangka Teori ............................................................................... 28
Gambar 2.5. Kerangka Konsep .......................................................................... 29
Gambar 3. 1 kuesioner OSDI .............................................................................. 35
Gambar 3. 2. Alur Penelitian ............................................................................... 37

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Selama beberapa dekade terakhir, teknik operasi refraktif mengalami

kemajuan yang cukup pesat, namun semua prosedur bedah refraktif kornea

dapat mempengaruhi hidrasi kornea yang dapat menyebabkan terjadinya

sindroma mata kering, dan efek ini perlu dibatasi, karena jumlah jaringan

yang diamplas bergantung pada hidrasi stroma (Vestergaard et al. 2013).

Sampai saat ini, terutama laser femtosecond telah digunakan sebagai

alternatif untuk memotong flap kornea yang lebih tipis dari pada laser in situ

keratomileusis (LASIK). Laser femtosecond telah tersedia untuk pemotongan

lenticule intrastromal dan ekstraksi lenticule, yang disebut ekstraksi lenticule

bias atau ReLEx. Secara teoritis, teknik laser baru ini memiliki potensi untuk

meminimalkan tantangan LASIK. Pada ReLEx SMILE (small-incision

lenticule extraction), lokasi sayatan telah diminimalkan, dan dengan prosedur

tanpa flap. Prosedur ReLEx terbilang aman dan menjanjikan dalam hal

koreksi bias miopia, meskipun ReLEx SMILE belum banyak terapkan

(Vestergaard et al. 2013). Akan tetapi, Laser in situ keratomileusis (LASIK)

untuk pengobatan miopia dianggap sebagai salah satu prosedur bedah paling

berhasil secara keseluruhan, dengan tingkat kepuasan pasien mencapai 95%

(Vestergaard et al. 2013).

Sindroma mata kering adalah suatu penyakit multifaktorial yang

menyebabkan gejala tidak nyaman, penglihatan terganggu, dan

1
 2

ketidakstabilan lapisan air mata yang berpotensi merusak permukaan. Salah

satu penyebab terjadinya mata kering adalah telah menjalani bedah refraktif,

hal ini dikaitan dengan keterlambatan respon penyembuhan luka dan dapat

mempengaruhi regresi refraktif pada kasus-kasus sedang sampai berat.

sedangkan proses dari komplikasi ini masih berkembang, beberapa teori telah

diusulkan untuk menjelaskan mengapa mata kering terjadi setelah melakukan

pembedahan refraktif. Interaksi antara permukaan okular dan kelopak mata

merupakan faktor penting dalam merawat produksi air mata yang berubah

setelah tindakan operasi. Kemungkinan faktor terbesar adalah pengaruh

operasi pada saraf dan sensasi kornea. Sensasi kornea yang utuh diperlukan

untuk frekuensi berkedip dan produksi air mata yang cukup, dan denervasi

kornea akibat gangguan dan kerusakan pada saraf kornea telah terbukti

berperan penting dalam pengembangan mata kering setelah operasi refraktif

(Wang et al. 2015)

Belum terdapatnya penelitian tentang perbandingan kejadian penyakit

mata kering pasca bedah refraksi metode ReLEx SMILE dan LASIK,

mendorong peneliti melakukan penelitian ini di SEC Rumah sakit Islam

Sultan Agung Semarang dengan alasan rumah sakit ini merupakan salah satu

rumah sakit dengan jumlah populasi sampel yang cukup banyak dan mudah

untuk di ambil data rekam medisnyaa, sehingga hasil dari penelitian dapat

lebih menggambarkan apakah terdapat perbedaan kejadian sindroma mata

kering pada pasien pasca bedah refraktif teknik LASIK dan ReLEx SMILE.
 3

1.2. Rumusan Masalah

Dari uraian diatas, maka didapatkan rumusan masalah : Apakah

terdapat perbedaan kejadian sindroma mata kering pada pasien pasca bedah

refraktif teknik LASIK dan ReLEx SMILE ?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui perbedaan kejadian sindroma mata kering pada

pasien pasca bedah refraktif teknik LASIK dan ReLEx SMILE.

1.3.2. Tujuan Khusus

1.3.2.1. Mengetahui kejadian penyakit mata kering pada pasien pasca

bedah refraksi teknik ReLEx SMILE.

1.3.2.2. Mengetahui kejadian penyakit mata kering pada pasien pasca

bedah refraksi teknik LASIK.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat Teoritis

Mengetahui teknik mana yang paling beresiko terjadinya

penyakit mata kering antara teknik LASIK dan ReLEx SMILE dan

sebagai bahan acuan untuk penelitian berikutnya.

1.4.2. Manfaat Praktis

Dengan mengetahui perbedaan kejadian sindroma mata kering

antara teknik LASIK dan ReLEx SMILE diharapkan dapat membatu

tenaga kesehatan mengetahui teknik mana yang paling beresiko

 4

terjadinya penyakit mata kering sehingga dapat meminimalisir

kejadian sindroma mata kering pada pasien.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Air Mata

Gambar 2.1. Anatomi mata

(Sumber: Soon, Christopher Sam; Penny 2016)

2.1.1. Aparatus Lacrimal

Apparatus lacrimal terdiri dari kelenjar lakrimal, kelenjar

lakrimal aksesori, puncta lacrimal, canaliculi lacrimal, sacus lakrimal,

dan ductus nasolakrimal.

Kelenjar lakrimal terdiri dari struktur berikut:

 Bagian portio orbital berbentuk almond, terletak di fossa lakrimal

di superoanterior segmen temporal orbital, dipisahkan dari

bagian palpebral oleh lapisan tanduk otot levator palpebrae

lateral.

5
 6

 Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen

temporal dari fornix konjungtiva superior. Duktus sekretori

lakrimal, yang terbuka oleh sekitar 10 lubang halus,

menghubungkan bagian orbital palpebra dan kelenjar lakrimal ke

fornix konjungtiva superior.

Kelenjar lakrimal aksesori (kelenjar Krause dan Wolfring)

terletak di substansia propria konjungtiva palpebra. Air mata mengalir

dari glandula lakrimal melalui punctum lakrimalis superior dan

inferior dan kanalikuli ke saccus lakrimal, yang terletak di fossa

lakrimal. Ductus nasolacrimal berlanjut ke bawah dari saccus lakrimal

dan membuka ke meatus inferior rongga hidung, lateral ke konka

inferior.

Air mata diarahkan ke puncta melalui tarikan kapiler dan

gravitasi dan oleh aksi kelopak mata yang berkedip. Gabungan gaya

tarik kapiler dalam canaliculi, gravitasi, dan aksi pemompaan otot

Horner, yang merupakan perluasan dari otot orbicularis oculi ke titik

di belakang kantung lakrimal, semua cenderung meneruskan aliran air

mata ke ductus nasolacrimal sampai ke hidung.

Pasokan Darah & Limfatik

Pasokan darah kelenjar lacrimal berasal dari arteri lacrimal.

Vena yang mengalirkan kelenjar bergabung dengan vena ophthalmic.

Drainase limfatik bergabung dengan limfatik konjungtiva untuk

mengalir ke kelenjar getah bening preauricular.

 7

Pasokan Saraf

 Pasokan saraf kelenjar lakrimal adalah dengan saraf lacrimal

(sensorik), cabang divisi pertama trigeminal

 saraf petrosal (sekresi parasimpatis), yang berasal dari nukleus

saliva superior dan merupakan cabang dari saraf wajah.

 saraf simpatis di saraf petrosalis profunda dan menyertai arteri

lakrimal dan saraf lakrimal. Saraf petrosal yang lebih besar dan

dalam membentuk saraf kanal pterigoid atau saraf Vidian (Paul

Ricardo, 2015).

2.1.2. Lapisan Air Mata dan Fungsinya

Gambar 2.2. Lapisan air mata

(Sumber: Cwiklik 2016)

Film air mata terdiri dari 3 komponen atau lapisan, yaitu :

 Lapisan mukosa, mengandung banyak mucin beberapa di

antaranya bermuara ke epitel permukaan mata. Mucin diproduksi

 8

oleh sel goblet konjungtiva dan oleh sel skuamosa komplek dari

kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan mukosa diantaranya

melumasi permukaan mata dan menyediakan lapisan adsorben

hidrofobik antara lapisan air dan epitel permukaan mata. Ia juga

menjebak partikel asing, debris seluler, dan mikroba dengan cara

berkedip akan dipindahkan ke canthus medial dan dikeluarkan

keluar mata.

 Komponen aquos, merupakan bagian utama dari film air mata,

terletak di atas lapisan mucin. Diproduksi oleh kelenjar lakrimal,

yang meliputi: (1) kelenjar lakrimal utama dan (2) kelenjar

lakrimal aksesori (Krause dan Wolfring). Sekresi air mata

tampaknya memiliki 2 mekanisme, yaitu basal dan terstimulasi.

Sebagian besar produksi air mata bersifat refleksif melalui

stimulasi permukaan mata dan mukosa hidung, sekresi refleksif

ini diperkirakan muncul terutama dari kelenjar lakrimal mayor dan

lobus palpebralnya. Sekresi basal (yaitu, terjadi tanpa adanya

stimulasi saraf) diyakini berasal dari kelenjar lakrimal aksesori.

Komposisi komponen aquos yaitu air dan elektrolit; protein

antibakteri seperti lisozim, laktoferin, dan imunoglobulin

(terutama IgA); vitamin, khususnya vitamin A (retinol, yang

diperlukan untuk pemeliharaan kornea) dan faktor pertumbuhan

(misalnya faktor pertumbuhan epidermal, faktor pertumbuhan

hepatosit) . Fungsi lapisan aquos termasuk menghidrasi lapisan

 9

mukosa, memasok oksigen dan elektrolit ke permukaan mata,

pertahanan antibakteri, pemeliharaan dan pembaruan permukaan

mata dan promotion penyembuhan luka melalui proliferasi dan

diferensiasi sel epitel permukaan okuler.

 Komponen lipid menutupi lapisan aquos dan merupakan lapisan

terluar dari film air mata. Diproduksi oleh kelenjar meibom

(tarsal), yang terletak di lempeng tarsal kelopak mata, yang

membuka ke tepi palpebra tepat di belakang bulu mata. Ada juga

kontribusi kecil dari kelenjar Zeis, yang membuka ke folikel bulu

mata. Fungsi lapisan lipid termasuk memperlambat penguapan air

mata, meningkatkan penyebaran film air mata, memberikan

permukaan optik yang halus, mencegah kontaminasi film air mata

oleh lipid kulit, mencegah meluapnya air mata, dan

mempertahankan posisi palpebra yang sesuai saat tidur (Perry

2008).

2.2. Sindrom Mata Kering

2.2.1. Pengertian

Sindroma mata kering didefinisikan oleh International Dry Eye

Workshop merupakan penyakit multifaktorial pada air mata dan

permukaan mata yang menghasilkan gejala ketidaknyamanan,

gangguan penglihatan, dan ketidakstabilan film air mata dengan

potensi kerusakan pada permukaan mata. Hal tersebut disertai dengan

 10

peningkatan osmolaritas pada lapisan air mata dan peradangan pada

permukaan mata (Shtein et al. 2016).

2.2.2. Etiologi

Etiologi mata kering memiliki dua klasifikasi utama yaitu

defisiensi produksi air mata dan penguapan air mata berlebih. Hal ini

disebabkan oleh degradasi lapisan air mata yang dapat disebabkan

oleh berbagai faktor, seperti penyakit autoimun sistemik (misalnya

sindrom Sjögren), kekurangan makanan, faktor lingkungan (misalnya

lensa kontak), dan disestesia (iritasi mata akibat kehilangan persarafan

kornea setelah refraksi) (Soon, Christopher Sam; Penny 2016).

2.2.3. Mekanisme

mekanisme inti mata kering didorong oleh hiperosmolaritas air

mata dan ketidakstabilan film air mata. siklus peristiwa ditampilkan

di sebelah kanan gambar. hiperosmolaritas air mata menyebabkan

kerusakan pada epitel permukaan dengan mengaktifkan kaskade

kejadian inflamasi pada permukaan mata dan melepaskan mediator

inflamasi ke dalam air mata. kerusakan epitel melibatkan kematian sel

dengan apoptosis, hilangnya sel piala, dan gangguan ekspresi musin,

yang menyebabkan ketidakstabilan lapisan air mata film.

ketidakstabilan ini memperburuk hiperosmolaritas permukaan okular.

ketidakstabilan film air mata dapat dimulai tanpa terjadinya

hiperosmolaritas air mata sebelumnya, oleh beberapa etiologi,

 11

termasuk xerophthalmia, alergi mata, penggunaan pengawet topikal,

dan pemakaian lensa kontak. cedera epitel yang disebabkan oleh mata

kering merangsang ujung saraf kornea, menyebabkan gejala

ketidaknyamanan, peningkatan berkedip. hilangnya lendir normal

pada permukaan mata berkontribusi terhadap gejala dengan

meningkatkan resistensi gesekan antara kelopak mata dan bola mata.

selama periode ini, input refleks tinggi telah disarankan sebagai dasar

dari peradangan neurogenik di dalam kelenjar. penyebab utama

hiperosmolaritas air mata adalah berkurangnya aliran air mata, akibat

dari kegagalan lakrimal, dan atau peningkatan penguapan dari film

air mata. Kehilangan penguapan yang meningkat lebih disukai oleh

kondisi lingkungan yang kelembabannya rendah dan aliran udara

yang tinggi dan dapat disebabkan secara klinis, khususnya oleh

disfungsi kelenjar meibom yang menyebabkan lapisan lipid film air

mata tidak stabil. kualitas lapisan minyak dimodifikasi oleh aksi

esterase dan lipase yang dilepaskan oleh kelopak mata normal, yang

jumlahnya meningkat pada blepharitis. Mengurangi aliran air mata

karena gangguan pengaliran cairan lakrimal ke dalam saccus

konjungtiva. Tidak jelas apakah ini merupakan fitur penuaan normal,

tetapi mungkin disebabkan oleh obat sistemik tertentu, seperti

antihistamin dan agen anti-muskarinik. penyebab paling umum adalah

karena kerusakan lakrimal akibat inflamasi, yang terlihat pada

gangguan autoimun seperti sindrom Sjogren dan juga pada sindrom

 12

mata kering non-Sjogren. Peradangan menyebabkan kerusakan

jaringan dan blok neurosekretor yang berpotensi reversibel. blok

reseptor juga dapat disebabkan oleh sirkulasi antibodi terhadap

reseptor M3. Peradangan biasanya disebabkan oleh tingkat androgen

jaringan yang rendah. pengiriman air mata dapat terhambat oleh

jaringan parut konjungtiva atau berkurang dengan hilangnya kendali

refleks sensoris ke kelenjar lakrimal dari permukaan okular. akhirnya,

kerusakan permukaan mata kering yang kronis menyebabkan

penurunan sensitivitas kornea dan penurunan refleks sekresi air mata.

berbagai etiologi dapat menyebabkan mata kering, setidaknya

sebagian oleh mekanisme blok sekretori refleks, termasuk: operasi

refraktif (mata kering laSIk), pemakaian lensa kontak dan

penyalahgunaan kronis anestesi topikal (Bron 2015).

 13

2.2.4. Klasifikasi

Gambar 2.3. Bagan klasifikasi penyakit mata kering

(Sumber: Craig et al. 2017)

Ada 2 kategori etiologi utama dari dry eyes diseases, yaitu

aqueous-deficient dan evaporative.

Aqueous-deficient diklasifikasikan sebagai Sjögren atau non-

Sjögren. Sindrom Sjögren primer adalah kelainan autoimun di mana

kelenjar lakrimal dan paru diinfiltrasi oleh sel-T yang teraktivasi,

menghasilkan gejala mata kering dan mulut kering. Sindrom Sjögren

sekunder adalah sindrom Sjögren yang terkait dengan penyakit

autoimun lain seperti rheumatoid arthritis atau systemic lupus

erythematosus. Non-Sjögren yang aqueous-deficient dapat berakibat

 14

dari insufisiensi kelenjar lakrimal, obstruksi saluran lakrimal, atau

hiperekresi.

Evaporasi juga memiliki berbagai penyebab, termasuk penyakit

kelenjar meibom, kelainan kelopak mata atau kelainan penutup bola

mata, gangguan berkedip, dan gangguan permukaan okular .

Penyebab paling umum adalah disfungsi kelenjar meibom (juga

disebut posterior blepharitis), suatu kondisi obstruksi kelenjar

meibom. Walaupun kategori utama ini tampak jelas, pada

kenyataannya ada banyak tumpang tindih di antara mereka. Pertama,

segala bentuk mata kering dapat dikaitkan dengan bentuk lain. Kedua,

karena interaksi antara 2 mekanisme DED global, hiperosmolaritas air

mata dan ketidakstabilan film air mata, diferensiasi antara defisiensi

aqueous dan evaporasi sering tidak jelas.

Ketiga, etiologi DED tertentu melibatkan beberapa mekanisme.

Sebagai contoh:

• Keausan lensa kontak dapat mengakibatkan penurunan sensitivitas

kornea, dengan blok sensor refleks yang mengarah ke defisiensi

air. Pada saat yang sama, keausan lensa kontak juga dapat

mengakibatkan penguapan yang meningkat karena berkurangnya

tingkat kedipan dan atau penutupan kelopak mata yang tidak

sempurna selama berkedip. Selain itu, kelembaban lensa yang

buruk juga dapat berkontribusi terhadap peningkatan penguapan.

 15

• Kekurangan vitamin A dapat menyebabkan xerophthalmia, karena

kedua perkembangan sel goblet yang terganggu dan kerusakan

kelenjar lakrimal.

• Sindrom Sjögren dianggap terutama pada gangguan kekurangan

air; Namun, peningkatan penguapan karena kerusakan kelenjar

meibom juga umum terjadi pada penyakit ini, dan mungkin

merupakan faktor yang berkontribusi (Perry 2008).

2.2.5. Pemeriksaan

Tes diagnostik digunakan untuk tujuan yang berbeda. Tes baru-

baru ini seperti waktu Tear Film Breakup Time (TBUT), pewarnaan

epitel, dan ocular surface disease index (OSDI) digunakan untuk

menghubungkan korelasi antara gangguan pada wajah, misalnya,

disfungsi kelenjar meibom, mata kering, dan tingkat penggunaan

komputer (Phadatare et al. 2015).

2.2.5.1. Tear Film Breakup Time (TBUT)

Waktu yang diperlukan untuk memecah film air mata

setelah kedipan disebut TBUT. Ini adalah tes kuantitatif

untuk pengukuran stabilitas film air mata . Waktu normal

untuk pemecahan film air mata adalah 15-20 detik. Strip

fluorescein dibasahi dengan salin dan dioleskan ke cul-de-sac

inferior. Setelah beberapa kedipan, film air mata di amati

dibawah mikroskop slit lamp dengan filter kobalt biru dan

dinilai bercak kering pertama muncul. Nilai TBUT kurang

 16

dari 5–10 detik mengindikasikan ketidakstabilan lapisan air

mata (Phadatare et al. 2015).

2.2.5.2. Pewarnaan epitel

Dalam metode pewarnaan, pewarna khusus seperti

Rose Bengal, lissamine green, dan fluorescein digunakan

untuk menentukan kelainan permukaan mata, kualitas

lapisan air mata, dan tingkat kekeringan. Ini adalah cara

sederhana dan mudah untuk mengenali tingkat keparahan

kekeringan. Kasus DES ringan terdeteksi lebih mudah

menggunakan Rose Bengal dari pada pewarnaan fluorescein

dan konjungtiva lebih bernoda dari pada kornea. Pola

pewarnaan dapat difoto dan dinilai menggunakan salah satu

dari beberapa sistem penilaian. Fluorescein terkumpul dalam

erosi epitel, noda degenerasi atau sel-sel mati, dan noda pada

kornea lebih terlihat dari konjungtiva. Lissamine green lebih

disukai daripada Rose Bengal karena ia menghindari rasa

sakit, tidak nyamanan, dan toksisitas kornea yang

berhubungan dengan Rose Bengal. Namun lebih kurang

sensitif dan dengan demikian lebih sulit untuk dipahami pada

pemeriksaan slit-lamp (Phadatare et al. 2015).

2.2.5.3. Schirmer Test

Tes schirmer menguji secara kuantitatif mengukur

produksi air mata oleh kelenjar lakrimal selama periode

 17

waktu yang ditentukan. Tes dasar dilakukan dengan

menanamkan anestesi topikal dan kemudian menempatkan

strip kertas saring tipis di cul-de-sac inferior. Mata pasien

ditutup selama 5 menit dan jumlah air mata yang membasahi

kertas diukur panjangnya. Nilai pembasahan strip kurang

dari 6mm dalam 5 menit diterima sebagai penanda diagnostik

yang mengalami kekurangan air mata (Phadatare et al. 2015).

2.2.5.4. Tear Function Index (TFI)

merupakan pengukuran yang lebih spesifik dan

paling sensitif untuk pengukuran kuantitatif. Ini

mengevaluasi estetika, produksi, dan pengeringan serta

membantu mendeteksi subjek yang menderita mata kering.

Nilai numeriknya diperoleh dengan membagi nilai tes

Schirmer II dalam milimeter dengan clearance rate air mata.

Semakin tinggi nilai numerik TFI, semakin baik permukaan

okular. Nilai di bawah 96 mengesankan mata kering

(Phadatare et al. 2015).

2.2.5.5. Sitologi

Informasi etiologi penyakit dapat diperoleh dari

biopsi kelenjar lakrimal konjungtiva dan lateral. Sitologi

tayangan berfungsi sebagai alternatif invasif minimal untuk

 18

biopsi permukaan mata. Kemajuan perubahan permukaan

mata seperti penurunan jumlah sel goblet dan keratinisasi

dipantau dengan mengumpulkan lapisan permukaan dan

diperiksa secara mikroskopis. Ini adalah metode yang sangat

sensitif tetapi membutuhkan pewarnaan yang tepat dan ahli

evaluasi mikroskopis (Phadatare et al. 2015).

2.2.5.6. OSDI

Kuesioner OSDI digunakan untuk menilai gejala

pada mata secara subjektif pada penyakit mata kering.

Kuisioner ini memiliki tiga sub-skala, gejala yang

berhubungan dengan penglihatan (pertanyaan 1-5), gejala

okular (6-9), dan pemicu lingkungan (10-12). 12 item

kuesioner OSDI dinilai pada skala 0–4, di mana 0

menunjukkan ‘tidak ada waktu’; 1 menunjukkan ‘beberapa

waktu’; 2 menunjukkan ‘setengah waktu’; 3 menunjukkan

‘sebagian besar waktu’; dan 4 menunjukkan ‘sepanjang

waktu’. Skor OSDI dihitung dengan membagi jumlah

tanggapan pasien dengan total skor yang dimungkinkan.

Skor OSDI mendefinisikan permukaan mata normal (0-12

poin), ringan (13-22 poin), sedang (23-32 poin), atau parah

(33-100 poin) pada penyakit mata kering. Kuesioner

diselesaikan sebelum pemeriksaan mata untuk memastikan

 19

bahwa pemeriksaan klinis tidak akan mempengaruhi respon

pasien (Caglar et al. 2017).

2.2.6. Treatmen

Berikut ini merupakan tabel tatalaksana pada sindroma mata

kering yang dikelompokkan berdasarkan jenis terapinya (American,

2011).

Tipe Terapi Penatalaksanaan

Eksogen/Lingkungan  Edukasi dan modifikasi lingkungan
 Eliminasi penggunaan obat topikal
dan atau sistemik

Obat-obatan
 Topical  Penggunaan air mata buatan atau
gel/salep
 Agen anti inflamasi (topical
cislosporine atau corticosteroid)
 Sistemik  Agen mukolitik
 Air mata serum autolog

 Asam lemak omega 3

 Tetraciline (untuk meibomianitis
dan rocasea)
 Agen anti inflamasi sistemik
Bedah
 Pungsi sumbatan
 Oklusi pungtal permanen
 Tarsorrhapy
 Perbaikan kelopak mata (malposisi
atau paparan)
 Trasplantasi membran amnion,
selaput lendir
Lain-lain
 Terapi kelopak mata (kompres
hangan dan kebersihan air mata)
 Lensa kontak
 Moisture chamber spectacles
 20

2.3. LASIK

2.3.1. Pengertian

Laser in situ keratomileusis (LASIK) merupakan teknik baru

untuk koreksi miopia dari sedang sampai berat, dengan popularitas

yang meningkat secara eksplosif di seluruh dunia. Flap berengsel

(terdiri dari epitel permukaan, lapisan Bowman, dan stroma anterior)

pertama kali dibuat menggunakan microkeratome. Flap dilipat ke

belakang, dan stroma yang terpapar di photoablated menggunakan

laser excimer. Flap kemudian dikembalikan ke tempatnya untuk

menutupi area yang dirawat. Dalam prosedur bedah refraktif lain,

fotorefractive keratectomy (PRK), epitel pertama kali diangkat, foto

stromais difotoable, dan efek kerusakan kepala dalam waktu 4 hari.

Setelah kedua prosedur, pembengkakan kelengkungan kornea sentral

akibat pengangkatan jaringan mengakibatkan penurunan daya refraksi

(koreksi rabun). Tidak satu pun dari prosedur yang terbukti unggul

dalam hal hasil efikasi. 2-4 Namun, LASIK menawarkan keuntungan

seperti nyeri minimal pasca operasi dan pemulihan klinis dan

fungsional yang lebih cepat, serta lebih sedikit regresi dan

pembentukan kabut (Vesaluoma et al. 2000).

2.3.2. Indikasi

Bedah refraktif laser kebanyakan digunakan untuk miopia,

tetapi dapat juga mengatasi astigmatisme atau hiperopia. Hasil

 21

penglihatan jangka-panjang kurang lebih sama dengan berbagai

teknik, tetapi setiap teknik memiliki keuntungan dan kerugiannya

sendiri-sendiri. Secara umum, LASIK untuk miopia sedang,

sedangkan pengangkatan lensa jernih dianjurkan untuk miopia tinggi.

LASIK menghasilkan perbaikan yang paling cepat, baik penglihatan

maupun rasa nyaman. Teknik ablasi permukaan terutama

diindikasikan pada kornea-kornea tipis dan pada pasien dengan risiko

trauma kornea (Konstantopoulos et al. 2019).

2.3.3. Prosedur tindakan

Setiap prosedur LASIK akan dilakukan dengan menggunakan

standar dan teknik yang ditetapkan. Di bawah anestesi topikal dan tirai

standar, spekulum kelopak mata digunakan untuk menarik kembali

kelopak mata, dan tombak bedah polivinil asetat (Ivalon, New

London, CT) untuk mengeringkan forniks konjungtiva. Prosedur flap

LASIK Pada microkeratome, flap dibuat dengan menggunakan

microkeratome M2 ™ otomatis dengan ketebalan flap yang

dimaksudkan yaitu 140-μm dan diameter 9.0-µm (Xia et al. 2015).

Setelah flap diangkat, zona optik 6,5 mm dihilangkan menggunakan

laser Technolas excimer, pengaturan ukuran spot dengan diameter 2.0

mm, fluence 120 mJ / cm2, dan tingkat pengulangan 50 Hz.

Kedalaman ablasi maksimum adalah 101 lm. Pada tahap akhir, lipatan

LASIK dan kelopak mata dijahit dengan jahitan sutra 10-0 nilon dan

6-0. Jahitan dilepas 4 hari kemudian (Konstantopoulos et al. 2019).

 22

2.3.4. Komplikasi

2.3.4.1. Intraoperative :

 Loss of suction

 Bleeding

 Epithelial defects

 Vertical gas breakthrougha

 Anterior chamber gas bubblea

 Opaque bubble layera

 Flap tears

 Interface debris

2.3.4.2. Postoperative :

 Dislocated flaps

 Striae and folds

 Dry eye

 Epithelial ingrowth

 Diffuse lamellar keratitis

 Infectious keratitis

 Transient light-sensitivity syndromea

 Rainbow glarea

 Corneal ectasia

 Interface haze
 23

(Santos et al. 2016).

2.4. ReLEx SMILE

2.4.1. Pengertian

Small-incision lenticule extraction (SMILE) adalah alternatif

untuk laser keratomileusis in situ (LASIK) berbantuan laser dan

keratektomi fotorefraksi (PRK) untuk koreksi miopia dan

astigmatisme. SMILE dapat dilakukan untuk pengobatan miopia ≤ 12

D dan astigmatisme ≤5 D. Teknologi ini saat ini hanya tersedia di

platform laser femtosecond VisuMax. SMILE menawarkan beberapa

keunggulan dibandingkan LASIK dan PRK; Namun, pengobatan

hyperopia, pengobatan yang dipandu topografi, dan kontrol

cyclotorsion tidak tersedia di platform saat ini (Ağca et al. 2016).

2.4.2. Prosedur tindakan

Semua pasien menjalani prosedur bilateral oleh dokter bedah

berpengalaman yang sama pada hari yang sama. Pada tahap pertama,

ReLEx SMILE dilakukan dengan menggunakan teknik bedah standar.

Laser Visumax femtosecond (Carl Zeiss Meditec, Jena) digunakan

untuk membuat lenticule bias dengan zona optik mulai dari 6 hingga

6,5mm, diameter tutup 7–7,5 mm, dan ketebalan 100𝜇m. Lenticule

kemudian dibedah dan diekstraksi melalui sayatan superior 2mm.

Segera setelah penghapusan lenticule, 0,1 mL Vibex Xtra, (Avedro,

Waltham, MA) yang merupakan 0,25% riboflavin dalam salin

disuntikkan ke antarmuka dan dibiarkan berdifusi selama 60 detik

 24

diikuti dengan pencucian antarmuka dengan saline. Pemeriksaan slit

lamp intraoperatif dilakukan untuk memastikan saturasi kornea dan

difusi pewarna ke dalam ruang anterior. Dengan menggunakan sistem

Avedro KXL (Waltham, MA), percepatan hubungan silang dengan

radiasi UV-A dilakukan pada panjang gelombang 365𝜇m, dengan

energi 45mW / cm2 menghasilkan mode tidak berkesinambungan

untuk memfasilitasi ikatan silang melalui tutup selama 75 detik.

Energi total yang dikirim adalah 3,4 J / cm2.Tidak ada komplikasi

intraoperatif. Obat pasca operasi termasuk Ofloxacin 0,3% topikal

(Exocin, Allergan) 4 kali selama 3 hari, tetes mata prednisolon asetat

0,1% (Predforte, Allergen) dalam dosis tapering selama 4 minggu, dan

pelumas 4-6 kali selama 4 minggu atau lebih (Ganesh and Brar 2015).

2.4.3. Indikasi

Metode ReLEx SMILE digunakan untuk mengobati kesalahan

bias mulai dari -0,75 hingga -10,00 dioptri untuk mata miopi dan

silinder ≤ 5,0 dioptri (Pavkova, Kacerovska, and Kacerovsky 2018).

2.4.4. Komplikasi

2.4.4.1. Inta operasi :

 Kehilangan hisap dimana kaca kontak dan kornea terlepas

selama prosedur, dapat terjadi karena pasien meremas

mata atau bergerak tiba-tiba. Masuknya cairan antara port

 25

hisap kaca kontak dan kornea, migrasi gelembung gas,

dan gaya tekan berikutnya terhadap kaca kontak.

 Komplikasi intra-operasi kedua yang umumnya diamati

adalah ketika mencoba untuk memisahkan permukaan

lentikula anterior dari kornea atasnya, bidang yang salah

dipilih oleh ahli bedah dan bagian posterior dari lenticule

dipisahkan. Dalam hal ini, lenticule menempel pada

permukaan bawah flap dari pada lapisan stroma (Craig et

al. 2017).

2.4.4.2. Pasca operasi :

 Dalam banyak kasus, jaringan parut yang halus terlihat di

tepi flap atau tepi lenticule. Namun, ini di luar zona

pupillary dan secara visual tidak signifikan. Beberapa

pasien, terutama pengguna lensa kontak kronis sebelum

prosedur, mengalami mata kering setelah prosedur. Ini

lebih jarang daripada terjadinya gejala mata kering

setelah LASIK konvensional (Kaweri et al. 2014).

2.4 Hubungan Tindakan Bedah Refraksi LASIK dan ReLEx SMILE Dengan

Kejadian Sindroma Mata Kering

Meskipun mekanisme yang terlibat dalam mata kering pasca-LASIK

tidak sepenuhnya dipahami, kerusakan sementara kornea yang disebabkan

oleh pembentukan flap, dan penurunan sensitivitas kornea, dapat dikaitkan

 26

dengan kondisi tersebut. Sensitivitas kornea menurun secara signifikan

selama 3 bulan setelah LASIK. Pengamatan saraf intrakorneal dengan

mikroskop confocal mengungkapkan bahwa regenerasi serat saraf terjadi

dalam 3 hingga 6 bulan setelah LASIK. Regenerasi ini terjadi bersamaan

dengan pemulihan sensitivitas kornea setelah LASIK. Penurunan sensitivitas

kornea dapat memengaruhi kelenjar kornea-lakrimal dan loop refleks kornea,

yang pada gilirannya dapat menurunkan sekresi air mata dan kedipan mata

yang menyebabkan kejadian mata kering (Toda 2018).

Sindrom mata kering berkembang setelah operasi LASIK, terutama

hasil dari kerusakan pada saraf sensorik kornea. Tutup yang dibuat selama

LASIK hampir seluruhnya dibedah, kecuali untuk sejumlah saraf yang masuk

dari daerah engsel. Meskipun sebelumnya direkomendasikan untuk

menghasilkan engsel hidung untuk melindungi persarafan, telah ditunjukkan

bahwa jumlah serabut saraf yang masuk melalui setiap kuadran adalah sama.

Oleh karena itu, posisi engsel penutup tidak memiliki efek perlindungan pada

serabut saraf. . Perlu dicatat bahwa serabut saraf memasuki kornea dari

limbus pada tingkat yang lebih dalam dibandingkan dengan tingkat lenticule

flap. Mempertimbangkan distribusi serabut saraf yang disebutkan, sayatan

pipih dari pada sayatan sayatan samping flap diharapkan bertanggung jawab

atas cedera serabut saraf, dan cedera yang sama dapat timbul sebagai akibat

sayatan pipih dalam prosedur ekstraksi lenticule. Namun demikian, karena

sayatan lamellar dan sayatan samping lebih kecil dalam prosedur SMILE,

serabut saraf diharapkan sedikit lebih baik dipertahankan pada SMILE.

 27

Dalam kelompok pasien yang melakukan SMILE untuk satu mata dan LASIK

untuk mata yang lain, diukur sensitivitas kornea dengan esthesiometer

Cochet-Bonnet dan memperoleh hasil yang mendukung prosedur SMILE.

Perbedaannya secara statistik signifikan, tetapi terbatas pada periode awal

pasca operasi. Meskipun demikian, tidak mengidentifikasi perbedaan dalam

parameter mata kering. Dapat disimpulkan dari hasil penelitian bahwa

walaupun SMILE menyebabkan lebih sedikit kerusakan pada serabut saraf,

itu tidak menyebabkan perbedaan yang signifikan secara klinis. Sayatan

lamelar yang lebih dalam dan diameter lenticule yang lebih kecil dapat

mengurangi risiko kerusakan saraf (Ağca et al. 2016).

 28

2.5. Kerangka Teori

LASIK ReLEx SMILE

Gangguan Kerusakan sel goblet Perubahan bentuk

nervus kornea akibat suction central kornea

Evaporasi air Stabilitas air mata

Sekresi air mata
mata (TBUT)

Sindroma mata
Lingkungan Nutrisi
kering

Penyakit

autoimun

Gambar 2.4. Kerangka Teori

 29

2.6. Kerangka Konsep

LASIK
Sindroma mata kering

ReLEx SMILE

Gambar 2.5. Kerangka Konsep

2.7. Hiopotesis

Terdapat perbedaan kejadian sindrom mata kering antara LASIK dan

ReLEx SMILE di SEC Rumah sakit Islam Sultan Agung Semarang.

 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang akan dilakukan adalah observasional analitik

dengan rancangan penelitian cross sectional.

3.2. Variabel dan Definisi Operational

3.2.1. Variabel Penelitian

3.2.1.1. Variabel Bebas

LASIK dan ReLEx SMILE

3.2.1.2. Variabel Tergantung

Sindrom mata kering

3.2.2. Definisi Operational

3.2.2.1. LASIK dan ReLEx SMILE

Adalah pasien yang menjalani LASIK dan ReLEx

SMILE di SEC Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

yang diperoleh dari data rekam medis. Dibedakan menjadi

mata pasien yang menjalani LASIK dan mata pasien yang

menjalani ReLEx SMILE.

Skala : Nominal

3.2.2.2. Sindrom Mata Kering

Adalah kondisi mata pasien 3 bulan pasca LASIK

atau ReLEx SMILE yang di uji dengan kuesioner OSDI.

30
 31

Dikatakan mengalami sindrom mata kering jika skor OSDI

didapakan ≥ 12.

Skala : nominal.

3.3. Populasi dan Sampel

3.3.1. Populasi

3.3.1.1. Populasi Target

Populasi target pada penelitian ini adalah seluruh mata

pasien yang menjalani LASIK dan ReLEx SMILE.

3.3.1.2.Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah mata

pasien yang menjalani LASIK dan ReLEx SMILE SEC

Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang Tahun 2019.

3.3.2. Sampel

Sampel dalam penelitian ini adalah pasien yang masuk dalam

kriteria inklusi dan kriteria eklusi sebagai berikut:

3.3.2.1. Kriteria Inklusi

1. Usia pasien 18-40 Tahun.

2. Mata pasien 3 bulan pasca operasi LASIK dan ReLEx

SMILE.

3. Pasien bersedia mengikuti kegiatan penelitian dari awal

sampai akhir.

4. Pasien dengan miopi -1D sampai -10D

 32

3.3.2.2. Kriteria Eksklusi

1. Pasien dengan riwayat DM.

2. Pasien dengan riwayat hepatitis.

3. Pasien yang mengkonsumsi antihistamin.

4. Pasien yang sedang menjalani radio terapi.

3.3.2.3. Besar Sampel

Besar Sampel ditentukan dengan rumus untuk

penelitian analitik komparatif kategorik tidak berpasangan

pengukuran satu kali (Dahlan, 2013).

2
Zα√2𝑃𝑄 + Zβ√P1Q1 + P2Q2
𝑛1 = 𝑛2 = { }
P1 − P2

Dengan keterangan:

n1 : besar sampel kelompok 1

n2 : besar sampel kelompok 2

Zα : deviat baku α (untuk α = 5% hipotesis dua arah

adalah 1,96)

Zβ : deviat baku β ( untuk β = 20% adalah 0,842)

P1 : proporsi kelompok 1 = 0,5

P2 : proporsi kelompok 2 = presentasi pasien pasca bedah

refraksi yang mengalami sindrom mata kering dari

kepustakaan 95% = 0,95.

P : (P1+P2)/2 = (0,5+ 0,95)/2 = 0,725

Q1 : 1-P1 = 1-0,5 = 0,5

 33

Q2 : 1-P2 = 1-0.95 = 0,05

Q : 1-P = 1-0,725 = 0,275

P1-P2 : selisih minimal proporsi pasien pasca bedah

refraksi yang mengalami sindrom mata kering yang

dianggap bermakna = 0,2.

Dalam penelitian ini

𝑛1 = 𝑛2
2
1,96√2.0,725.0,275 + 0,84√0,5.0,5 + 0,95.0,05
={ }
0,2

1,96.0,39 + 0,84.0,2975 2
={ }
0,2

0,764 + 0,24 2
={ }
0,2

1,004 2
={ }
0,2

5,022 = 25,20

Jadi dalam ini dibutuhkan 25 mata untuk yang

menjalankan LASEK, dan 25 mata untuk yang menjalankan

ReLEx SMILE.

3.4. Instrumen Penelitian

Instrumen untuk mendapatkan data dalam penelitian ini adalah

kuesioner OSDI serta data rekam medis pasien pasca LASIK dan ReLEx

SMILE di SEC Rumah Sakit Islam Sultan Agung semarang. Skor OSDI pada
 34

permukaan mata normal (0-12 poin), pada penyakit mata kering ringan (13-

22 poin), sedang (23-32 poin), atau berat (33-100 poin).

 35

Gambar 3. 1 kuesioner OSDI

 36

3.5. Cara Penelitian

3.5.1. Persiapan Penelitian

Penelitian dimulai dengan menentukan masalah penelitian, studi

pendahuluan kemudian dilanjutkan dengan menentukan populasi dan

sampel serta menetapkan rancangan penelitian.

3.5.2. Pelaksanaan Penelitian

Penelitian diawali dengan mengirimkan surat perizinan untuk

pengambilan data rekam medis pasien ke bagian litbang Rumah Sakit

Islam Sultan Agung Semarang dan mengajukan ethical clearance ke

bagian bioetika Fakultas Kedokteran Unissula. Setelah mendapat izin

pengambilan data, kemudian dilakukan pendataan untuk menentukan

populasi sesuai kriteria inklusi dan kriteria eksklusi, populasi yang

sesuai kriteria kemudian akan dipilih lagi untuk menjadi sampel

dengan tidak berdasarkan peluang (non probabillty sample) jenis

consecutive sempling yaitu semua subjek yang datang dan memenuhi

kriteria dimasukkan dalam penelitian hingga jumlah sampel terpenuhi

(Sastroasmoro & Ismail, 2012).

Sampel dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok 1, mata

pasien pasca LASIK, dan kelompok 2, mata pasien pasca ReLEx

SMILE

Semua kelompok sampel didatangi untuk dilakukan wawancara

kuesioner OSDI 3 bulan pasca operasi.

 37

3.6. Alur Penelitian

Penentuan populasi

Pemilihan sampel sesuai dengan kriteria

inkusi dan kriteria eksklusi

Penentuan sampel dengan tehnik

consecutive sampling

Pemeriksanan dengan
OSDI

Analisa Hasil

Gambar 3. 2. Alur Penelitian

 38

3.7. Tempat dan Waktu Penelitian

3.7.1. Tempat Penelitian

Bagian rekam medis Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang dan rumah pasien pasca LASIK dan ReLEx SMILE;

3.7.2. Waktu Penelitian

3.8. Analisa Hasil

Data yang diperoleh akan diolah dengan analisa kontingensi untuk

mengetahui ada tidaknya pengaruh antara variabel bebas dan variabel terikat.

Penelitian menggunakan uji perbedaan yaitu uji chi square (Dahlan,2012).

Hasil penelitian bermakna bila p<0,05.

 DAFTAR PUSTAKA

Ağca, Alper et al. 2016. “Refractive Lenticule Extraction (ReLEx) through a Small
Incision (SMILE) for Correction of Myopia and Myopic Astigmatism: Current
Perspectives.” Clinical Ophthalmology 10: 1905–12.

Bron, Anthony J. 2015. “The Definition and Classification of Dry Eye Disease.”
(April): 1–19.

Caglar, Cagatay, Engin Senel, Emine Sabancilar, and Mustafa Durmus. 2017.
“Reduced Ocular Surface Disease Index (OSDI) Scores in Patients with
Isotretinoin Treatment.” International Ophthalmology 37(1): 197–202.

Craig, Jennifer P. et al. 2017. “TFOS DEWS II Definition and Classification

Report.” Ocular Surface 15(3): 276–83.

Cwiklik, Lukasz. 2016. “Tear Film Lipid Layer: A Molecular Level View.”
Biochimica et Biophysica Acta - Biomembranes 1858(10): 2421–30.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bbamem.2016.02.020.

Ganesh, Sri, and Sheetal Brar. 2015. “Clinical Outcomes of Small Incision
Lenticule Extraction with Accelerated Cross-Linking (ReLEx SMILE Xtra) in
Patients with Thin Corneas and Borderline Topography.” Journal of
Ophthalmology 2015.

Kaweri, Luci, Ritika Sachdev Ms, Mahipal Sachdev, and Luci Kaweri. 2014.
“ReLEx SMILE-Smiling All the Way.” : 19–23.

Konstantopoulos, Aris et al. 2019. “Corneal Stability of LASIK and SMILE When
Combined With Collagen Cross-Linking.” Translational Vision Science &
Technology 8(3): 21.

Pavkova, Zuzana, Jana Kacerovska, and Martin Kacerovsky. 2018. “Comparison

of the Efficiency of Femtolasik and Relex Smile in Terms of Dioptric Error
Reduction.” Biomedical Papers 164(4): 329–34.

Perry, Henry D. 2008. “Dry Eye Disease: Pathophysiology, Classification, and

Diagnosis.” American Journal of Managed Care 14(SUPPL. 3): 79–87.

Phadatare, Suvarna P. et al. 2015. “A Comprehensive Review on Dry Eye Disease:

Diagnosis, Medical Management, Recent Developments, and Future
Challenges.” Advances in Pharmaceutics 2015(2): 1–12.

Santos, Allisson Mario dos et al. 2016. “Femtosecond Laser-Assisted LASIK Flap
Complications.” Journal of Refractive Surgery 32(1): 52–59.

39
 40

Shtein, Roni M et al. 2016. “Discordant Dry Eye Disease (An American
Ophthalmological Society Thesis).” Transactions of the American
Ophthalmological Society 114: T4.

Soon, Christopher Sam; Penny, Isaac. 2016. “Solar Voyager: An Autonomous

Kayak Project.” Solar-Voyager.com. http://www.solar-
voyager.com/index.html.

Toda, Ikuko. 2018. “Dry Eye after Lasik.” Investigative Ophthalmology and Visual
Science 59(14 Special Issue): DES109–15.

Vesaluoma, Minna et al. 2000. “Corneal Stromal Changes Induced by Myopic

LASIK.” Investigative Ophthalmology and Visual Science 41(2): 369–76.

Vestergaard, Anders, Anders Ivarsen, Sven Asp, and Jesper O. Hjortdal. 2013.
“Femtosecond (FS) Laser Vision Correction Procedure for Moderate to High
Myopia: A Prospective Study of ReLEx® Flex and Comparison with a
Retrospective Study of FS-Laser in Situ Keratomileusis.” Acta
Ophthalmologica 91(4): 355–62.

Wang, Bingjie et al. 2015. “Dry Eye Disease Following Refractive Surgery: A 12-
Month Follow-Up of SMILE versus FS-LASIK in High Myopia.” Journal of
Ophthalmology 2015.

Xia, Li-Kun et al. 2015. “Comparison of the Femtosecond Laser and Mechanical
Microkeratome for Flap Cutting in LASIK.” International Journal of
Ophthalmology 8(4): 784–90.