FORM PENILAIAN LOMBA DOKTER KECIL

( SOAL TERTULIS )
Nomor Soal
No Nama Jumlah
1 2 3 4

Keterangan :
1. Setiap soal benar mempunyai skor 25
 FORM PENILAIAN LOMBA DOKTER KECIL
( MENYUSUN PUZZLE )

No Nama Benar Salah Waktu

Keterangan :
1. Beri checklist ( √ ) pada kolom benar jika penyusunan puzzle
benar dan sebaliknya
2. Catat waktu selesainya anak dalam menyusun puzzle
 FORM PENILAIAN LOMBA DOKTER KECIL
( GOSOK GIGI DAN MENCUCI TANGAN )

MENCUCI TANGAN MENGGOSOK GIGI

Bagian
No Nama Tahap Bagian Depan Bagian Belakang
Pengunyahan
1 2 3 4 5 6 Labial Lingual palatal Bukal Lingual Palatal

Keterangan ( CUCI TANGAN ) : Keterangan (MENGGOSOK GIGI ) :

1. Skor tahap 1 – 4 jika benar bernilai 15, salah 0 1. Skor gigi depan dan belakang jika benar bernilai 15, salah 0
2. Skor tahap 5 – 6 jika benar bernilai 20, salah 0 2. Skor daerah pengunyahan jika benar bernilai 10, salah 0