Nama :
TTL :
Alamat :
No.Ijazah :
Tgl Ijazah :
Institusi Pendidikan :
Kompetensi :
Asal PC (Pengurus Cabang) :
No.HP :
_____________________
NB:
1. Penulisan Nama dan Gelar harus sesuai dengan yang tertera diIjazah.
2. Tolong perhatikan baik baik No. Ijazah & Tanggal Ijazah
3. Apabila terjadi kesalahan penulisan dari pendaftar, maka bisa dirubah
dengan catatan dikenakan biaya blanko serkom sebesar Rp.100.000,-
4. Dibelakang Pas Foto di isi nama jelas
5. Info lebih lanjut hubungi
WA: 0811-4531-977 A/n Sitti Lestari, A.Md.Far