DAFTAR PUSTAKA

Agustina, Indah Fitri. 2017. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku

Seks Bebas Pada Siswa Kelas IX Di SMP EL-SYIFA Lampung Selatan.
Seminar Nasional Multi Disiplin Ilmu. Volume.1 - November 2017. p-ISSN
= 2598-4969.

Arikunto, S., 2011. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta:

Rineka Cipta.

Amran, Yuli. 2012. Pengolahan dan Analisa Data Statistik di Bidang Kesehatan.
Jakarta: Fakultas Keguruan dan Ilmu Kependidikan Universitas Islam
Negeri Syarif Hidayatullah.

BKKBN. 2011. Kajian Profil penduduk Remaja (10-24 tahun): Ada apa dengan
remaja. Jakarta: Policy Brief Puslitbang kependudukan-BKKBN.

Amrillah AA, Prasetyaningrum H. 2006. Hubungan Antara Pengetahuan

Seksualitas dan Kualitas Komunikasi Orang Tua-Anak Dengan Perilaku
Seksual Pranikah. Jurnal ilmiah berkala psikologi. 2006;8:24-34.

Badan Pusat Statistik. 2013. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI)
2012. Jakarta: Badan Pusat Statistik.

BKKBN. 2013. Laporan BKKBN tahun 2013. Jakarta: BKKBN.

Budi, S. C. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum

Sinergis Medis.

Brown, Judith E. 2010. Nutrition Through The Life Cycle. USA : Thomson
Wadsworth. p. 38.

Christina, 2010. Psikologi Remaja. http://situs.kespro.info, [diakses tanggal 2 Juli

2018. Pukul 15.00 wib].

Collier, R. 2011. Pelecehan Seksual. Hubungan Dominasi Mayoritas dan

Minoritas. Alih Bahasa: Hariati, E.N. Yogyakarta: Tiara Wacana.

Daili, F., 2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

Dian, Nugraha Boyke. 2010. Bicara Seks Bersama Anak. Pustaka Anggrek:
Yogyakarta.

82
 83

Depkes RI. 2010. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta: Depkes RI.

Enung Fatimah. 2011. Psikologi Perkembangan (Perkembangan Peserta Didik),

Bandung : Pustaka Setia.

Handoyo. 2010. Remaja dan Kesehatan. Jakarta: Perca.

Imron, M. dan Munif, A., 2010. Metodologi Penelitian Bidang Kesehatan, Bahan
Ajar untuk Mahasiswa. Cetakan Pertama. Jakarta : Sagung Seto.

Ibda, Fatimah. 2015. Perkembangan Kognitif: Teori Jean Piaget. Jurnal

INTELEKTUALITA. Volume 3, Nomor 1, Januari-Juni 2015

Gunarsa, D. Dan Gunarsa, D. 2011. Psikologi Untuk Pembimbing. Jakarta: PT

BPK Gunung Mulia.

Kartono, Kartini. 2010. Psikologi Anak (Psikologi Perkembangan). Bandung:

Mandar Maju.

Kemenkes RI. 2015. Profil Kesehatan Indonesia-Data dan Informasi 2014 2015th
ed. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.

Kusmiran, Eny. 2011. Reproduksi Remaja dan Wanita. Jakarta: Salemba Medika.

Llewellyn-Jones, D. 2015. Setiap Wanita: Panduan Terlengkap tentang

Kesehatan, Kebidanan & Kandungan. Jakarta: Delapratasa Publishing

Maimunah, Siti. 2017. Pemetaan pengetahuan orang tua dan penerapan model
pendidikan seks pada remaja. Prosiding Temu Ilmiah X Ikatan Psikologi
Perkembangan Indonesia. Peran Psikologi Perkembangan dalam
Penumbuhan Humanitas pada Era Digital. 22-24 Agustus 2017, Hotel
Grasia, Semarang. ISBN: 978-602-1145-49-4.

Marmi. 2014. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Mubarak, Wahit Iqbal, dkk. 2011. Promosi Kesehatan Sebuah Pengantar Proses
Belajar Mangajar dalam Pendidikan. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Monk, et al. 2012. Psikologi Perkembangan: Pengantar dalam Berbagai

Bagiannya. Yogyakarta. Gadjah Mada University Press.

Notoatmodjo, S. 2010. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Jakarta. Rineka Cipta

 84

Nursalam. 2013. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu

Keperawatan : Pedoman Skripsi, Tesis dan Instrument Penelitian
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Pilar PKBI Jawa Tengah. 2010. Info khusus. Semarang: PILAR PKBI JATENG
Kantor Wilayah Jawa Tengah

Potter, P.A, Perry, A.G. 2015. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik. Edisi 4. Volume 2. Alih Bahasa: Renata
Komalasari,dkk. Jakarta: EGC.

PuspitaSari, Yanti, Lora Desi Mulyanti, Tuti Oktriani. 2015. Pengaruh Pendidikan
Kesehatan Reproduksi Menggunakan Metode Mentoring Terhadap
Pengetahuan Remaja Tentang Kesehatan Reproduksi. NERS JURNAL
KEPERAWATAN. Volume 11, No 1, Maret 2015 : 41-51. ISSN 1907-
686X

Rasyid, Moh. 2010. Pendidikan Seks, Semarang: Rasail Media Group.

Rahyubi, Heri. 2011. Teori-Teori Belajar dan Aplikasi Pembelajaran Motorik.

Bandung: Nusa Media.

Reber, Arthur S., dan Emily S.Reber. 2010. Kamus Psikologi, Yogyakarta:Pustaka
Pelajar.

Santrock JW. 2013. Adolescene Perkembangan Remaja. Jakarta: Erlangga.

Sarwono, Sarlito Wirawan. 2010. Psikologi Remaja. Jakarta: PT. Raja Grafindo
Persada

Siyoto, Sandu. 2017. Analisis Perilaku Pacaran pada Mahasiswa yang

Mengalami Kehamilan Tidak Diinginkan Di Kediri. Jurnal Ilmiah
Kesehatan STIKes Yarsi Mataram. Volume 7 Nomor 1. Agustus 2016-
Januari 2017.

Soetjiningsih. 2010. Buku Ajar Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya.

Jakarta : Sagung Seto.

Sumiati, dkk. 2011. Kesehatan Jiwa Remaja & Konseling. Jakarta: Trans Info
Media.

Surilena. 2016. Fenomena Seks Bebas Pada Remaja Indonesia. Majalah

Kedoketran Damianus, 2 (5): 83-95
 85

Sugiyono. 2011. Metode Penelitian Kualitatif Kuantitatif dan Research &

Development. Bandung : Alfabeta

Suhariyati, Ratna Sari Hardiani, Iis Rahmawati. 2016. Pengaruh Pendidikan

Kesehatan dengan Metode Course Review Horay terhadap Pengetahuan
dan Sikap Remaja tentang HIV/AIDS di SMK Darus Sholihin Puger
Kabupaten Jember. e-Jurnal Pustaka Kesehatan, vol.4 (no.3), September,
2016

Tarwoto, Ns. Dkk. 2010. Kesehatan Remaja Problem dan Solusinya. Jakarta:
Salemba Medika.

Tito. 2012. Potret remaja dalam data: pusat studi seksualitas-PKBI

Yogyakarta.http://www.oocities.org/guntoroutamadi/artikel-potretremaja-
dalam-data.html, diperoleh 17 Juli 2018, 12:02 WIB.

Undang-Undang No.20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. Jakarta:

Depdiknas

Ulwan, Abdullah Nasih. 2010. Pendidikan Anak dalam Islam, Jakarta: Pustaka
Amani.

Wahid, Abdul, Muhammad Irvan. 2011. Perlindungan Terhadap Korban

Kekerasan Seksual Advokasi Atas Hak Asasi Perempuan. Bandung:
PT.Refika Aditama.

Widyastuti, Rahmawati, Purnamaningrum. 2010. Kesehatan Reproduksi.

Yogyakarta: Fitramaya.

Yuliana, Delli dan Iyos Sutisna. 2017. Pengaruh Pendidikan Kesehatan Ceramah
terhadap Tingkat Pengetahuan Remaja tentang Kesehatan Reproduksi di
SMP Negeri 2 Tanjungsari Sumedang. Jurnal Keperawatan Komprehensif
Vol. 3 No. 1, Januari 2017: 45-51
 86

Lampiran 1 Surat Ijin Pengambilan Data Awal

 87

Lampiran 2 Lembar Bimbingan Skripsi

Lampiran 3. Jadwal Kegiatan Penelitian
88
Lampiran 4
KUESIONER UNTUK MENGUKUR PENGETAHUAN REMAJA
TERHADAP SEKS PRANIKAH

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah pertanyaan dengan seksama dan teliti.
2. Isilah jawaban pada kolom dengan memberikan ceklist (X) sesuai dengan
pendapat anda sendiri.
3. Pilihan jawaban dalam kuesioner dibagi kedalam pilihan, pilih jawaban yang
menurut anda benar.

1. Apakah alasan rasa penasaran dan keingintahuan yang besar bisa mendorong
remaja untuk melakukan perilaku seksual ?
a. Benar
b. Salah

2. Apakah semakin banyak pengalaman yang telah didapat maka semakin kuat
rangsangan yang mendorong munculnya perilaku seksual menyimpang ?
a. Benar
b. Salah

3. Apakah pergaulan bebas merupakan salah satu dari perilaku seksual yang
menyimpang ?
a. Benar
b. Salah

4. Apakah menonton film porno, membaca buku seks dan bercerita tentang
hubungan seksual dapat meningkatkan perilaku seksual yang tidak baik?
a. Benar
b. Salah

5. Apakah berpegangan tangan, berpelukan antar lawan jenis adalah perilaku

seksual yang wajar?
a. Benar
b. Salah

6. Apakah onani ataupun masturbasi pada remaja termasuk perilaku seksual

yang normal dan dianggap wajar?
a. Benar
 90

b. Salah

7. Apakah untuk menunjukan identitas diri seorang remaja, maka ia harus berani
melakukan perilaku seksual seperti teman-teman yang lain?
a. Benar
b. Salah

8. Apakah perilaku seksual menyimpang yang dilakukan oleh remaja tidak

berdampak negatif pada kehidupannya kelak?
a. Benar
b. Salah

9. Apakah kebebasan untuk bereksplorasi dengan perilaku seksual pada remaja

tidak perlu dipermasalahkan?
a. Benar
b. Salah

10. Apakah perilaku seksual pada remaja adalah hal yang wajar untuk
menyalurkan hasrat seksualnya?
a. Benar
b. Salah

11. Apakah perilaku seksual yang normal itu adalah seperti keluar bersama,
berpeganan tangan, berpelukan?
a. Benar
b. Salah

12. Apakah perilaku seksual seperti necking (bercium sampai daerah dada)
adalah hal yang wajar?
a. Benar
b. Salah

13. Apakah permasalahan seks remaja yang berakibat aborsi dan sebagainya
dapat mengganggu kesehatan reproduksi remaja nantinya?
a. Benar
b. Salah

14. Apakah anda tahu jika melakukan seks bebas mengakibatkan tertularnya virus
HIV/AIDS?
a. Benar
 91

b. Salah

15. Apakah kamu mengetahui bahwa seseorang hanya boleh berhubungan seks
jika telah resmi menikah?
a. Benar
b. Salah

16. Apakah kamu mengetahui jika seks merupakan bagian dari cinta yang tidak
perlu dibatasi oleh ikatan perkawinan?
a. Benar
b. Salah

17. Apakah remaja diperbolehkan melakukan hubungan seks diluar nikah jika
telah beranjak dewasa dan mengetahui risikonya?
a. Benar
b. Salah

18. Apakah mempertahankan keperawanan merupakan perilaku kampungan yang

harus ditinggalkan, sehingga wajar melakukan hubungan seks sebelum
menikah?

a. Benar
b. Salah

19. Apakah bertanya/berkonsultasi dengan orang tua/guru merupakan tindakan

tepat dalam mengatasi masalah kesehatan reproduksi atau seks?
a. Benar
b. Salah

20. Apakah seseorang yang melakukan hubungan seks di luar nikah adalah orang
yang berbuat suatu kesalahan melanggar norma-norma di masyarakat.
a. Benar
b. Salah

21. Apakah menjaga keperawanan merupakan kewajiban bagi remaja putri

sampai nanti disahkan oleh ikatan perkawinan?
a. Benar
b. Salah

22. Apakah menjaga keperjakaan sangatlah penting bagi remaja putera ?

 92

a. Benar
b. Salah

23. Apakah orang tua harus meningkatkan pemantauannya terhadap pergaulan

yang dilakukan oleh anak-anak mereka?
a. Benar
b. Salah

24. Apakah dengan membangun komunikasi yang baik antara keluarga, guru dan
orang tua dapat mencegah kepada perilaku seks bebas?
a. Benar
b. Salah

25. Apakah pemahaman agama akan senantiasa mencegah remaja untuk terjun
kedalam perilaku seks bebas?
a. Benar
b. Salah
 93

Lampiran 5

KUESIONER UNTUK MENGUKUR PENDIDIKAN SEKS REMAJA

Petunjuk :
Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda silang (X) pada salah satu
jawaban yang dianggap benar!

1. Apa yang dimaksud dengan kesehatan reproduksi ?

a. Keadaan sejahtera fisik, mental, dan sosial, tidak hanya terbatas dari
penyakit atau kecacatan dalam segala aspek yang berhubungan dengan
sistem reproduksi
b. Kondisi sehat secara fisik saja dan bebas dari penyakit atau kecacatan.
c. Ilmu yang mempelajari tentang seksualitas pada remaja.
d. Keadaan fisik yang berkaitan dengan alat kelamin pada manusia.

2. Masa ketika seorang anak mengalami perubahan fisik, psikis pematangan

fungsi seksual, serta pertumbuhan fisik terjadi sangat cepat dan tidak
beraturan disebut masa?
a. Masa anak-anak
b. Masa puber
c. Masa remaja
d. Masa dewasa

3. Mulai timbulnya kesukaan pada lawan jenis, lebih dekat dengan teman dan
kesukaan dalam berkhayal merupakan ciri khas remaja?
a. Remaja awal
b. Remaja tengah
c. Remaja akhir
d. Remaja puber

4. Apa yang dimaksud dengan Seks Bebas?

a. Hubungan antara dua orang dengan jenis kelamin yang berbeda
dimana terjadi hubungan seksual tanpa adanya ikatan pernikahan
b. Hubungan seksual yang dilakukan tanpa melalui proses pernikahahn
resmi menurut hukum maupun menurut agama
c. Melakukan tindakan yang didasar suka sama suka
d. Sesuatu kepuasaan seksual yang berlebih

5. Apa yang dimaksud dengan seksualitas?

a. Tindakan yang melanggar norma agama
 94

b. Melakukan suatu hubungan yang diluar batas keinginan

c. Kenikmatan yang merupakan bentuk interaksi antara pikiran dan tubuh
d. Jawaban semua benar

6. Apa yang menyebabkan remaja melakukan seks pranikah, kecuali?

a. Dorongan seks yang kuat
b. Pergaulan bebas
c. Minimnya pengetahuan kesehatan reproduksi
d. Sikap orang tua yang selalu mengawasi pergaulan anaknya

7. Apa dampak fisik bagi wanita jika melakukan hubungan seks pranikah ?
a. Dapat mengakibatkan kehamilan
b. Dapat menambah pergaulan
c. Dapat menambah pengetahuan
d. Meningkatkan percaya diri

8. Bagaimana cara kita menghindari prilaku seks bebas, kecuali ?

a. Melakukan aktivitas yang bermanfaat
b. Selektif dalam memilih teman bermain
c. Meningkatkan pengetahuan tentang bahaya seks bebas
d. Menggunakan alat kontrasepsi supaya tidak hamil

9. Permasalahan yang dihadapi remaja dari segi perilaku seksualnya sebagian

besar diakibatkan oleh ?
a. Pengaruh lingkungan yang negatif
b. Perubahan sikap yang positif tentang prilaku seks
c. Pengetahuan yang baik tentang prilaku seks
d. Pendidikan agama yang luas tentang prilaku seks bebas

10. Bentuk-bentuk dari perilaku seks bebas antara lain, kecuali ?

a. Bersalaman
b. Berhubungan seks
c. Berciuman bibir
d. Berpacaran di tempat yang sepi

11. Dampak sosial yang timbul akibat melakukan hubungan seks pranikah
adalah ?
a. Dikucilkan dari masyarakat
b. Diterima oleh masyarakat
c. Menjadi terkenal di mata masyarakat
 95

d. Di hargai masyarakat

12. Apa manfaat yang bisa kita dapat dengan mempelajari pendidikan seks ?
a. Dapat mengetahui perubahan fisik, mental dan proses kematangan
emosional yang berkaitan dengan masalah seksual pada remaja.
b. Mengetahui bagaimana cara melakukan berhubungan seks
c. Mengetahui bagian-bagian tubuh yang sensitif dari lawan jenis
d. Dapat mengerti dan memahami kebutuhan seks dari lawan jenis

13. Berikut ini merupakan bagian dari pendidikan seks dalam keluarga,
kecuali?
a. Membiarkan anak perempuan dan laki-laki tidur dalam satu kamar
b. Memberikan pemahaman kepada anak tentang pendidikan seks
c. Meminta izin sebelum masuk kamar orangtua
d. Menjelakan kepada anak supaya berpakaian yang sopan agar tidak
menarik perhatian lawan jenis

14. Bagaimana cara mengatasi pergaulan seks bebas yang semakin menyebar
di lingkungan sekolah, kecuali ?
a. Meningkatkan pengetahuan remaja tentang pendidikan seks
b. Meningkatkan pendidikan agama kepada remaja
c. Meningkatkan pengawasan terhadap aktivitas remaja di dalam dan di
luar lingkungan sekolah
d. Memberikan kebebasan kepada remaja dalam setiap aktivitasnya

15. Apa yang anda lakukan jika mengetahui ada teman anda yang melakukan
prilaku seks bebas ?
a. Memberikan pemahaman tentang dampak fisik dan psikologis dari
seks bebas
b. Membiarkan saja
c. Bersikap acuh tak acuh
d. Menceritakannya kepada teman yang lain

16. Masa pubertas pada remaja laki-laki biasanya ditandai dengan aktifitas?
a. Menstruasi
b. Membesarnya pinggul
c. Mimpi basah
d. Suara melengking

17. Peristiwa keluarnya darah dari vagina secara teratur yang bersifat alamiah?
 96

a. Menstruasi
b. Mastrubasi
c. Mimpi basah
d. Terluka

18. Penularan penyakit seksual seperti HIV/AIDS disebabkan oleh, kecuali …

a. Berganti-ganti pasangan dengan hubungan seksual
b. Penggunaan narkoba dengan jarum suntik
c. Ciuman kering
d. Jarum suntik yang digunakan bersama

19. Akibat dari pergaulan bebas pada remaja saat ini adalah
a. Kehamilan yang tidak diinginkan
b. Kematian
c. Kemandulan
d. Kenakalan remaja

20. Upaya untuk mempengaruhi atau mengajak orang lain baik individu,
kelompok, atau masyarakat agar melaksanakan perilaku hidup sehat adalah
pengertian dari ..
a. Pendidikan kesehatan
b. Pendidikan kesehatan reproduksi
c. Pendidikan seksualitas
d. Pendidikan seks pranikah

21. Pendidikan awal tentang kesehatan reproduksi pada remaja lebih efektif
atau akan lebih baik diberikan oleh …
a. Pendidikan sekolah
b. Tokoh agama
c. Orang tua
d. Teman sebaya

22. Tujuan dari pendidikan kesehatan yang diberikan baik formal maupun
nonformal adalah
a. Agar remaja dapat membangun sikap yang positif, sehat, dan objektif
terhadap perkembangan seks dengan segala manifestasi baik mengenai
dirinya maupun orang tua.
b. Agar remaja dapat membangun sikap yang dapat bertanggung jawab
untuk dirinya sendiri.
c. Agar remaja dapat mengetahui perkembangan seks pada dirinya sendiri.
 97

d. Agar remaja mampu menjaga diri dari prilaku seks pranikah.

23. Pendidikan kesehatan reproduksi yang diberikan oleh orang tua pada anak
remajanya biasanya berupa materi yang dianggap sebagai dasar untuk
mengenal lebih jauh tentang kesehatan reproduksi yaitu
a. Pengenalan organ reproduksi
b. Perilaku pergaulan yang sehat dan bertanggung jawab
c. Resiko dan dampak hubungan seksual pranikah
d. Semua benar

24. Faktor penyebab timbulnya minat remaja dalam melakukan seksual

pranikah ?
a. Mulai timbul kesukaan pada lawan jenis dan adanya dorongan seksual
b. Karena mereka pelaku yang aktif seksual, dorongan seksual yang tinggi
c. Kurangnya perhatian dari orang tua dan lingkungan sekitar remaja
d. Paparan gambar porno dan video porno yang didapatkan dari internet

25. Dampak fisik apakah yang ditimbulkan jika remaja melakukan seksual
pranikah?
a. Rasa sakit yang kronis, kemandulan, keputihan dan trauma psikologis
b. Kehamilan yang tidak diinginkan, penyakit menular seksual (PMS)
c. Dikucilkan dari pergaulan dalam masyarakat
d. Mendapatkan dosa karena melakukan perbuatan yang dilarang agama
 98

Lampiran 6. Lembar Informed Consent

LEMBAR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Peneliti : Heppy Kurniawan

NIM : 10214026

Saat ini sedang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan

Pendidikan Seks Remaja Terhadap Pengetahuan Remaja Tentang Seks Pra

Nikah di SMK Pawyatan Dhaha 2 Kediri”.

Berikut adalah beberapa hal yang perlu saya informasikan terkait dengan

keikutsertaan siswa siswa SMK Pawyatan Dhaha 2 Kediri sebagai responden

dalam penelitian ini :

1. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan Pendidikan Seks Remaja

Terhadap Pengetahuan Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMK Pawyatan

Dhaha 2 Kediri

2. Manfaat penelitian ini dapat memberikan sumbangsih terhadap ilmu

pengetahuan mengenai pentingnya pendidikan seks pada remaja yang

berkontribusi besar terhadap pengetahuan remaja mengenai seks pranikah.

3. Penelitian ini akan diawali dengan memasuki ruang kelas di setiap ruang kelas

XI SMK Pawyatan Dhaha 2 Kediri yang dikehendaki oleh peneliti.

4. Selanjutnya peneliti menjelaskan kepada siswa tujuan dan prosedur penelitian

serta cara pengisian lembar kuisoner.

5. Setelah di berikan lembar kuisoner, peneliti memberikan kesempatan kepada

siswa siswi untuk bertanya.

 99

6. Kegiatan penelitian ini telah mendapat persetujuan dari pihak institusi. Apabila

dalam jalannya penelitian ini responden merasa tidak nyaman maka responden

dapat mengundurkan diri dari partisipasi sebagai responden dan apabila ada

pertanyaan lebih lanjut dapat menghubungi saya (Heppy Kurniawan) di No Hp.

085 811 994 288.

7. Keikutsertaan dalam penelitian ini bukan suatu paksaan, melainkan atas dasar

sukarela. Oleh karena itu siswa/siswi berhak memutuskan untuk melanjutkan

ataupun menghentikan keikutsertaan karena alasan tertentu yang

dikomunikasikan kepada peneliti.

8. Semua data yang dikumpulkan akan dirahasiakan dan tanpa nama. Data hanya

disajikan untuk pengembangan ilmu keperawatan.

Dengan penjelasan tersebut diatas, kami harap siswa/siswi bersedia menjadi

responden penelitian ini. Atas kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

…………..,…………………..2018

Yang menerima penjelasan Peneliti

________________________ Heppy Kurniawan

 100

Lampiran 7. Lembar Permohonan Menjadi responden

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Siswa/Siswi Calon Responden
Di ………………..
Dengan hormat,
Saya mahasiswa Progam Sarjana Keperawatan Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri, bermaksud mengadakan penelitian untuk mengetahui
Hubungan Pendidikan Seks Remaja Terhadap Pengetahuan Remaja Tentang Seks
Pra Nikah di SMK Pawyatan Dhaha 2 Kediri. Siswa/Siswi yang berpartisipasi
dalam penelitian ini, akan diberikan penjelasan mengenai pengisian kuisoner
tersebut dan mengisi lembar kuisoner tersebut.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi siswa/siswi SMK
Pawyatan Dhaha 2 Kediri. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan
berdampak negatif, dan bila mengalami ketidaknyamanan, maka siswa/siswi
mempunyai hak untuk berhenti dan mendapatkan intervensi keperawatan. Kami
akan menjunjung tinggi hak responden dengan menjaga kerahasiaan yang
diperoleh selama proses pengumulan, pengolahan dan penyajian data.
Dengan penjelasan ini, penelitian mengharapkan partisipasi Siswa/Siswi.
Atas kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, peneliti ucapkan
terima kasih.

…………..,………….2018

Peneliti

Heppy Kurniawan
 101

Lampiran 8. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi dan penjelasan pada lembar

permohonan menjadi responden, dan mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan
manfaat dari penelitian ini, maka saya bersedia/tidak bersedia)* turut
berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
mahasiswa Program Studi SI Keperawatan Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri, yaitu :
Nama :
NIM :
Judul : “Hubungan Pendidikan Seks Remaja Terhadap
Pengetahuan Remaja Tentang Seks Pra Nikah di SMK
Pawyatan Dhaha 2 Kediri”.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membahayakan dan tidak
merugikan saya dan keluarga saya. Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan
tanpa ada paksaan dari siapapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….,………….2018

_______________________
*Coret yang tidak perlu
 102

Lampiran 9

FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………….......

Umur : ………………………......

Jenis Kelamin : ………………………......

Alamat : ………………………......

Menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian tentang: Hubungan

Pendidikan Seks Remaja Terhadap Pengetahuan Remaja Tentang Seks Pra Nikah

di SMK Pawyatan Dhaha 2 Kediri., secara suka rela setelah mendapat penjelasan

tentang tujuan dan manfaat dari penelitian tersebut.

Kediri, 2018

Pelaksana Penelitian Responden

( HEPPY KURNIAWAN ) (...............................................)

 103

Lampiran 10. Surat Ijin Penelitian Kepala Sekolah SMKN Pawyatan Dhaha II
Kediri
 104

Lampiran 11. Surat Permohonan Ijin Pengambilan Data Awal Dinas

Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Kediri
 105

Lampiran 12. Surat Permohonan Ijin Pengambilan Data Awal Dinas Penanaman
Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
 106

Lampiran 13. Surat Ijin Pengambilan Data Awal Dinas Kesehatan Kota Kediri
 107

Lampiran 14. Surat Ijin Pengambilan Data Awal Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
 108

Lampiran 15. Surat Ijin Pengambilan Data Awal Dinas Pemberdayaan Perempuan
Dan Perlindungan Anak Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kota Kediri
 109

Lampiran 16. Surat Ijin Uji Validitas

 110

Lampiran 17. Surat Permohonan Ijin Penelitian

 111

Lampiran 18. Surat Keterangan Melanjutkan Penelitian

 112

Lampiran 19. Foto Penelitian

Dokumentasi Responden terkait

pengisian Nama dan No absen

Dokumentasi terkait penjelasan

materi untuk responden yang
kurang paham dengan isi
kuosioner
 113

Dokumentasi terkait tata cara

pengisian kuosioner

Dokumentasi terkait pengisian

informed consent