ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KALA I, II, III, DAN IV

Oleh :
Hendi Prayuda Widodo
183113023

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2019
 BAB I
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian kala I
1. Integritas Ego
a) Dapat senang atau cemas
b) Nyeri/ Ketidak nyamanan
c) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin)
3. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari plak lendir
4. Prioritas keperawatan
a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b) Meningkatkan kemajuan persalinan
c) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5. Secara Khusus
a) Memeriksa tanda-tanda vital
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval, Intensitas, Durasi
dan Tonus istirahat
c) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan:
1) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin
2) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
 3) Tes diagnostik dan laboratorium
4) Spesimen urin dan tes darah
5) Ruptur membran
6) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

b. Pengkajian kala II
1) Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai
dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya
mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong
6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7) Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b) Peningkatan perdarahan pervaginam
 c) Penonjolan rektum dengan turunya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

c. Pengkajian kala III

1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan
cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3) Makanan/ cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ ketidaknyamanan: tremor kaki/ menggigil
5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau
laserasi
b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang

d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap
pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
 3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa
b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter
c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6) Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
b) hiperfleksi
7) Nyeri/ ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8) Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b) Perbaikan epiostomi utuh
9) Seksualitas
a) Fundus keras terkontraksi
b) Drainase vagina/ loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil
c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
e) Payudara lunak, puting tegang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai
darah
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
 b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga

C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
 Intervensi Rasional
1. Kaji derajat nyeri secara verbal 1. Mengetahui skala nyeri pasien
dan non verbal. sehingga dapat ditentukan
intervensi yang tepat
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, 2. Mempertahankan kandung kemih
palpitasi di atas simpisis pubis. bebas distensi yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan.
3. Ajarkan pasien untuk mengedan 3. Mengejan yang efektif
yang efektif dan relaksasi saat meminimalkan nyeri dan tenaga
tidak ada his. yang dikeluarkan sehingga pasien
tidak kelelahan.

4. Berikan analgetik/alfafrodin 4. Membantu meringankan rasa nyeri

hidroklorida atau meperidin
hidroklorida per IV/ IM diantara
kontraksi.

2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea

Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/ menit)
2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya

Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ 1. DJJ harus di rentang 120-160
x/menit dengan variasi rata-rata
percepatan dalam respon terhadap
aktivitas maternal, gerak janin dan
kontraksi uterus
 2. Catat kemajuan persalinan 2. Persalinan lama dengan
perpanjangan fase laten dapat
menimbulkan masalah kelelahan
ibu, stres berat, infeksi dan
hemorargi karena ruptur uteri
menempatkan janin pada resiko
tinggi terhadap hipoksia dan
cedera
3. Lakukan pemeriksaan leophod 3. Abnormalitas seperti presentasi
wajah, dagu dan posterior
memerlukan intervensi khusus
untuk mencegah persalinan lama.
4. Posisikan janin miring 4. Meningkatkan perfusi plasenta,
mencegah sindrome hipotensi
terlentang.
5. Kolaborasi dalam pemberian O2 5. Menambah O2 ibu untuk ambilan
fekal

3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal

Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam
persalinan
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat
2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih

Intervensi Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan 1. Keseimbangan intake dan output
dan haluaran urine cairan sehingga tidak terjadi
dehidrasi
2. Anjurkan untuk sering berkemih 2. Tekanan dari bagian presentasi
1-2 jam dari kandung kemih sering
 menurunkan sensasi dan
mengganggu pengosongan
komplit.
3. Palpasi di atas simpisis pubis 3. Mendeteksi adanya urine dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan.
4. Kolaborasi dalam melakukan 4. Distensi kandung kemih dapat
kateterisasi menyebabkan atoni, menghalangi
turunnya janin, menimbulkan
trauma pada presentasi janin.

4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai

darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit)
2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)

Intervensi Rasional
1. Kaji adanya faktor 1. Situasi resiko tinggi
maternal/kondisi yang mempengaruhi sirkulasi,
menurunkan uteroplasenta. kemungkinan dimanifestasikan
dengan hipoksia.
2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit 2. Bradikardi atau takikardi
merupakan indikasi dari
kemungkinan penurunan yang
memerlukan intervensi khusus.
3. Periksa DJJ segera setelah 3. Mendeteksi distres janin karena
ketuban pecah (periksa setiap 15 prolaps tali pusat.
menit).
4. Pertahankan dan catat warna, 4. Pada presentasi vertex, hipoksia
 jumlah amnion saat ketuban lama menyebabkan cairan amnion
pecah. berwarna mekonium karena vagal
yang merilekskan spingter anal.
5. Anjurkan pasien miring kiri. 5. Menurunkan resiko hipoksia pada
janin dan resiko prolaps plasenta.
6. Ajarkan pasien menarik napas 6. Napas dalam merilekskan otot-otot
dalam. sehingga tidak terjadi kelelahan.

5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
- TD : 100-120/60-80 mmHg
- RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit
- S : 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)

Intervensi Rasional
1. Kaji TTV diantara kontraksi. 1. Selama kontraksi TD biasanya
meningkat 5-10mmHg, kecuali
selama fase transisi. Peningkatan
tahanan curah jantung dapat terjadi
bila ada hipertensi intrapartal yang
selanjutnya meningkatkan tekanan
darah.
2. Pantau adanya edema dan 2. Kelebihan retensi cairan
luasnya, pantau DJJ. menempatkan klien pada resiko
terhadap perubahan sirkulasi,
dengan kemungkinan insufisiensi
uteroplasenta dimanifestasikan
 sebagai deselerasi lanjut.
3. Catat masukan parenteral dan oral 3. Tirah baring meningkatkan curah
dan haluaran secara akurat. Ukur jantung dan haluaran urine dengan
berat jenin bila fungsi ginjal penurunan berat jenis urine.
menurun. Peningkatan berat jenis dan/atau
reduksi dalam haluaran urine
menandakan dehidrasi atau
kemungkinanterjadinya hipertensi.
4. Tes urin terhadap albumin 4. Menandakan spasme glomerulus,
yang menurunkan reabsorpsi
albumin. Kadar lebih dari +2
menandakan gangguan ginjal,
kadar +1 atau lebih rendah
mungkin terjadi karena
katabolisme otot yang terjadi pada
latihan atau peningkatan
metabolisme pada periode
intrapartal.

b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil:
1. Mengungkapkan penurunan nyeri
2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di
antara kontraksi.
 Intervensi Rasional
1. Identifikasi derajat 1. Mengklarifikasi kebutuhan ;
ketidaknyamanan dan sumbernya memungkinkan intevensi yang
tepat
2. Pantau dan catat aktivitas uterus 2. Memberikan
pada setiap kontraksi informasi/dokumentasi legal
tentang kemajuan kontinu ;
membantu mengidentifikasi pola
kontraksi abnormal,
memungkinkan pengkajian dan
intervensi segera
3. Berikan dukungan dan informasi 3. Pertahankan supaya pasangan
yang berhubungan dengan tetap mendapatkan informasi
kemajuan persalinan tentang perkiraan kelahiran ;
menguatkan bahwa upaya-upaya
yang dilakukan itu berarti
4. Upaya mengejan spontan yang
4. Anjurkan klien atau pasangan bukan terus menerus
untuk mengatur upaya mengejan menghindari efek negatif dai
dengan spontan, daripada valsava manuver berkenaan
dilakukan terus-menerus, denan penurunan kadar oksigen
mendorong selama kontraksi ibu dan janin
5. Pemutaran anal ke arah luar dan
5. Pantau penonjolan perineal dan penonjolan perineal terjadi saat
rektal, pembukaan muara vagina verteks janin turun, menandakan
dan tempat janin kebutuhan untuk persiapan
kelahiran

6. Posisi yang tepat dengan

relaksasi jaringan perineal
 6. Bantu klien memilih posisi mengoptimalkan upaya
optimal untuk mengejan (Mis mengejan, memudahkan
jongkok, rekumben lateral, posisi kemajuan persalinan,
semi fowler atau penggunaan menurunkan ketidaknyamanan
kursi melahirkan). Kaji dan menurunkan kebutuhan
keefektifan upaya untuk mengejan terhadap penggunaan forsep
; bantu klien untuk merelakskan
semua otot dan beristirahat
diantara kontraksi

2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi :
1. Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
2. Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal

Intervensi Rasional
1. Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 1. Peningkatan curah jantung
menit). Perhatikan jumlah dan 30%-50% terjadi pada tahap
konsentrasi haluaran urin pengeluaran, penajaman pada
2. Anjurkan klien untuk puncak kontraksi uterus dan
inhalasi/ekhalasi selama upaya kembali secara lambat pada
mengejan, dengan menggunakan status prakontraksi, saat
teknik glotis terbuka dan menahan kontraksi menurun atau
napas tidak lebih dari 5 detik. berhenti
Katakan pada klien untuk 2. Valsava manuver yang lama
mendorong hanya bila ia dan berulang, terjadi bila klien
merasakan dorongan untuk menahan napas saat
melakukannya (dorongan tidak mendorong terhadap glotis
boleh dipaksakan) yang tertutup, akhirnya
 3. Pantau DJJ setelah kontraksi atau
upaya mengejan
4. Anjurkan klien/pasangan memilih
posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi seperti
posisi rekumben lateral, posisi
fowler atau berjongkok
5. Atur infus IV sesuai indikasi ;
pantau pemberian oksitosin dan
turunkan kecepatan bila perlu
mengganggu aliran bali vena
dan menurunkan curah jantung,
TD dan tekanan nadi
3. Mendeteksi bradikardia janin
dan hipoksia berkenaan dengan
penurunan sirkulasi maternal
dan penurunan perfusi plasenta
yang disebabkan oleh valsava
manuver atau posisi yang tidak
tepat
4. Posisi rekumben tegak dan
lateral mencegah oklusi vena
kava inferior dan obstruksi
aorta, mempertahankan aliran
balik vena dan mencegah
hipotensi
5. Jalur IV harus tersedia pada
kasus perlunya memperbaiki
hipotensi atau menaikkan
pemberian obat kedaruratan

3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola

kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria evaluasi :
1. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
 Intervensi Rasional

1. Bantu klien/pasangan dengan 1. Membantu meningkatkan

posisi yang tepat, pernapasan dan
upaya untuk rileks
2. Bantu sesuai kebutuhan dengan
manuver tangan ; berikan tekanan
pada dagu janin melalui perineum
ibu saat tekanan pengeluaran pada
oksiput dengan tangan lain
3. Bantu dengan episiotomi garis
tengah atau mediolateral bila
perlu
4. Bantu dengan penggunaan forsep
pada kepala janin, bila perlu
peregangan bertahap dari
perineal dan jaringan vagina
2. Menungkinkan melahirkan
lambat saat kepala bayi telah
distensi di perineum 5 cm ;
menurunkan trauma pada
jaringan ibu
3. Episiotomi dapat mencegah
robekan perineum pada kasus
bayi besar, persalinan cepat
dan ketidakcukupan relaksasi
perineal
4. Trauma jaringan ibu meningkat
karena penggunaan forsep,
yang dapat mengakibatkan
kemungkinan laserasi atau
ekstensi episiotomi

c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
 TD : 100-120/60-80 mmHg
 RR : 16-20x/menit
 N : 60-80x/menit
 S : 36,5-37,4oC
 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan karena
efek samping okxytocin yang
sering terjadi adalah hipertensi
dan peningkatan DJJ menandakan
dehidrasi.
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi. 2. Segera beri minum melalui oral
jika ditemukan tanda-tanda
dehidrasi.
3. Catat waktu dan mekanisme 3. Pelepasan harus terjadi dalam
pelepasan plasenta. waktu 5menit setelah kelahiran,
lebih banyak waktu yang
diperlukan plasenta untuk lepas
makan lebih banyak darah hilang.
4. Membantu memenuhi kebutuhan
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan.
cairan perenteral

2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
Rasional
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
diberikan obat sesuai indikasi.
2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat
 berkurang.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi 3. Relaksasi napas dalam membantu
napas dalam. mengontrol nyeri sehingga nyeri
dirasakna berkurang.
4. Lakukan massage pada daerah 4. Massage membantu merelakskan
fundus untuk menurunkan nyeri otot-otot dan mencegah
dan resiko perdarahan perdarahan.

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama

melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu
Kriteria hasil
a. Bebas dari cedera maternal

Intervensi Rasional
1. Palpasi fundus dan masase 1. Memudahkan pelepasan
dengan perlahan plasenta
2. Masase fundus secara perlahan 2. Menghindari rangsangan/trauma
setelah pengeluaran plasenta berlebihan pada fundus
3. Bersihkan vulva dan perineum 3. Menghilangkan kemungkinan
dengan air dan larutan kontaminan yang dapat
antiseptik steril, berikan mengakibatkan infeksi saluran
pembalut. asenden selama periode
4. Rendahkan kaki klien secara pascapartum
simultan dari pijakan kaki 4. Membantu menghindari
5. Kolaborasi pemberian regangan otot
oksitosin IV, posisikan 5. Meningkatkan kontraktilitas
kembali uterus di bawah miometrium uterus
pengaruh anastesi, dan berikan 6. Membatasi potensial infeksi
ergonovin maleat IM setelah endometrial
penempatan uterus kembali
 6. Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaktik

d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab

Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu. 1. Peningkatan suhu menandakan
dehidrasi
2. Pantau DJJ. 2. Pada awalnya DJJ meningkat
karena dehidrasi dan kehilangan
cairan.
3. Ukur masukan cairan dan 3. Mengetahui adanya dehidrasi
haluaran urine. sehingga dapat segega dilakukan
intervensi yang tepat.
4. Berikan masukan cairan 4. Mengganti kehilangan cairan.
peroral/parenteral

2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
 Intervensi
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi
napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah
fundus untuk menurunkan nyeri
dan resiko perdarahan
Rasional
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
diberikan obat sesuai indikasi.
2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu
mengontrol nyeri sehingga nyeri
dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan
otot-otot dan mencegah
perdarahan.
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.
Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu

Intervensi Rasional
1. Observasi TTV terutama suhu. 1. Perubahan suhu menandakan
terjadinya infeksi.
2. Kaji tanda-tanda infeksi. 2. Adanya tanda-tanda seperti kalor,
dolor, rubor, tumor dan
fungsiolaesia menandakan
terjadinya infeksi segera berikan
intervensi yang tepat.
3. Pertahankan tehnik aseptik. 3. Tehnik aseptik menurunkan resiko
terjadinya infeksi kepada pasien
ataupun perawat.
4. Kolaborasi dalam pemberian 4. Antibiotik sesuai indikasi
antibiotik dan kaji efek samping membantu menghambat
mekanisme terjadinya infeksi
sehingga pasien tidak mengalami
efek samping yang tidak
diinginkan.
 4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya
Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi.
2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta
3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.
Intervensi Rasional
1. Observasi interaksi ibu dan bayi 1. Kontak mata, posisi menghadap
serta keluarganya. wajah menandakan penerimaan
yang baik atas kehadiran bayinya.
2. Perilaku atau pengunggkapan
2. Catat adanya pengungkapan atau secara verbal mengenai
perilaku yang menunjukkan kekecewaan terhadap kelahiran,
kekecewaan. berikan KIE tentang keadaan bayi
dan penanganan yang tepat.
3. Berikan ibu menyusui bayinya. 3. Menyusui secara dini memberikan
kesempatan kepada bayi lebih
dekat dengan ibu dan
mendapatkan nutrisi penting dari
ASI.
4. Anjurkan pasien dan keluarga 4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga
menggendong bayinya memberikan kehangatan pada
bayi sehingga bayi menjadi
tenang.

D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan
yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan
kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..
E. EVALUASI
a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
3) Perubahan eliminasi urine teratasi
4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
5) Tidak terjadi penurunan curah jantung
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Klien mempertahankan tanda vital yang tepat
3) Klien tampak mengejan
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi cidera
d. Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi infeksi.
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan uraian yang telah diuraikan pada bab sebelumnya, maka kami dapat
menyimpulkan tentang materi yang dibahas, sebagai berikut :
1. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan
adanya kontrasi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara
progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
2. Dalam melakukan pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak saat
proses persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV sebagai
berikut :
a. Kala I, tahap pembukaanin partu (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur
darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar.
b. Kala II , pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkordinir, kuat, cepat dan lebih
lama, kira-kira 2-3 menit sekali.
c. Kala III, pada kala ini terjadi pengeluaran plasenta setelah pengeluaran janin.
d. Kala IV, tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya
perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selam kurang lebih dua jam.
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Johnson , Joyce Y. 2014. Keperawatan Maternitas. Diterjemahkan oleh: Diana Kurnia S.

Yogyakarta: Rapha Publishing.

Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan

INTRANATAL. Jakarta: Trans Info Media

Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga.

Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika

Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI