PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/JamMRS : 08-09-2019/05.00 Diagnosis Medis : COB

Tanggal/JamPengkajian : 08-09-2019/16.30

IDENTITAS PASIEN
1. NamaPasien : Tn. N.D
2. Umur : 18 tahun
3. Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan :-
7. Alamat : Jln Bungu Rasih Timur, Sidoarjo
8. Sumber Biaya: BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhanutama : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MECHANISM OF INJURY/EVENT

Klien mengalami kecelakaan sepeda motor tunggal menabrak trotoar pada tanggal 08 september
2019 sekitar jam 05.00, kemudian dibawa ke RS Bhayangkara. Pasien tidak sadar, tidak muntah,
terdapat luka robek dikepala, sempat kejang 2x di RS Bhayangkara, kemudin dirujuk ke RSUD Dr
Soetomo.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Triage : Biru Merah Hijau Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain,Unresponsive):
3. Tanda tandavital
S: 36,7°C N : 120x/menit T: 100/70mmHg RR :24 x/menit SpO2: 99%

4. KeluhanNyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
Pengkajian skala nyeri dengan Wong Baker
 T :...................................................................

5. Airway dan C Spine Control/Immobilization

a. Jalan Nafas , bebas ya tidak
b. Obstruksi/ Sumbatan tidak sebagian total
c. Benda Asing tidak padat cair
Berupa :-
d. Mulut,terkatup tidak ya
e. Batuk produktif tidak produktif
Sekret:- Konsistensi-
Warna:- Bau:-
f. Jejas yang mendukung kecurigaan fr.tulang servikal:Tidak terdapat jejas
6. Breathing
a. Normal ya tidak
b. Keluhan::sesak tidak ya nyeriwaktu nafas orthopnea
waktuistirahat beraktifitas
c. RR:24x/menit
d. Pergerakandada simetris asimetris
e. Penggunaan ototbantunafas: tidak ya
Jenis:.............................................................................................................................................
f. Iramanafas teratur tidakteratur
 g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Crackles
Ronki Wheezing
i. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
j. Kelainan tulang dada: -
k. Data tambahan:
Pasien terpasan ventilator model PSIMV dengan Peep 6, FiO2 30%, TV 508, PAP 16 MV 10.

7. Circulation
a. NadiKarotis: teraba tidak
NadiPerifer: kuat lemah tidakteraba
Perdarahan: - cc Lokasi : -
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: ............................................................................................................ ......................
e. CRT :<2 detik
f. Turgor normal turun/ lambatkembali
g. Akral/perfusi: hangat kering merah basah pucat dingin
h. ECG &Interpretasinya:
........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ..
i. Datatambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

8. Disability
a. Kesadaran ComposMentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Gelisah tidak ya
c. GCS :7 ( E:2 V: X, M: 5 )
d. Refleks cahaya: +./+ (melambat)
e. Pupil isokor anisokor Diameter: 4./ 4Mm
f. Kejang tidak ya
g. Hemiparese/plegia tidak ya (Ekstremitas kiri/ kanan),tetraplegi
h. Refleksfisiologis patella triceps biceps
i. Reflekspatologis babinsky oppenheim schaefer
MeningealSign kakukuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
j. Tanda PTIK Muntahproyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain.....................
k. CurigaFraktur cervikal jejasatasklavikula multipletrauma, Lain-lain.....................
l. Tanda Fraktur BasisCranii
Bloodyrinorhoe Bloody otorhoe
BrillHematoma Batle Sign
m. Datatambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Exposure
Bone danIntegumen
a. Perubahan bentuk : ada tidak
Lokasi/deskripsi: ........................................................................................................... ......
b. Tumor/benjolan: ada tidak
Lokasi/deskripsi: ........................................................................................................... ......
c. Luka: ada tidak
Lokasi/deskripsi: Luka robek di kepala sebelah kanan, luka robek sekitar 4cm, tidak terjadi perdarahan.
d. Pergerakansendi: bebas terbatas
e. Kekuatanotot:
f. Kelainanekstremitas: ya tidak
g. Kelainantulangbelakang : ya tidak
Frankel:-
h. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
i. Traksi: ya tidak
- Jenis :................... Beban :...................
 - Lamapemasangan :...................
j. Penggunaanspalk/gips: ya tidak
k. Sirkulasi perifer:..............................................
l. Kompartemensyndrome ya tidak
m. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor baik kurang jelek
Pitting edema: +/- grade:................
Ekskoriasis: ya tidak
Urtikaria: ya tidak

n. Lukaoperasi: ada tidak

Tanggaloperasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi areasekitarinsersi :-
o. ROM : Aktif

p. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

10. Eliminasi
URI

a. Normal: ya tidak
b. Keluhankencing: Ada Tidak
Bila ada,jelaskan: -
c. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebut: Kateter
Jenis:DC
Ukuran :16
Harike :2
d. Produksi urine:20 ml/jam
Warna: Kuning
Bau :.-
e. Kandungkemih: Membesar ya tidak
Nyeritekan ya tidak

ALVI

a. Normal ya tidak
b. Mulut: bersih kotor berbau
c. Membranmukosa: lembab kering stomatitis
d. Tenggorokan:
sakitmenelan kesulitanmenelan
pembesarantonsil nyeritekan
e. Abdomen: tegang kembung ascites, lingkarabdomen
….. cm
Nyeritekan: ya tidak
f. Peristaltik:5x/menit suarabisingusus hipoaktif hiperaktif
g. BAB:1x/hari Terakhir tanggal :.09-09-19 (07.30)
h. Keluhan BAB, jelaskan:-
11. SistemEndokrin
a. Pembesarantyroid: ya tidak
 b. Pembesaran kelenjargetahbening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak,Nilai:
d. Hiperglikemia: ya tidak,Nilai:
e. Datatambahan:..................Jelaskan:..................................................
TB :160cm BB :60 kg.
IMT :23,4 Interpretasi :Normal
LOLA:.21cm

ANAMNESA AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last Meal,

Event/kejadian):

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Tidak 0 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0 0
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus/ terapi Ya 20 20
intravena Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
kelemahan 10
Normal/ tirah baring/ 0 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
Orientasi baikterhadap 0
kemampuan dirisendiri
Catatan Total 20

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan data subyektif dan obyektif terkait masalah psikososial yang ditemukan:
Tidak terkaji.
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaanberibadah
- Sebelumsakit sering kadang-kadang tidakpernah
- Selamasakit sering kadang-kadang tidakpernah

b. Bantuanyangdiperlukanklienuntukmemenuhikebutuhanberibadah:
Tidak terkaji
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll):

Tanggal 08-09-2019 :

Cervical : DBR
Thorax : Contusio Pulmonam
CT Scan kepala : Sclap Hematom FP (S) dan PO (D) Multipel Kontusional L F, Tampak lesi di corpus callorum
adanya IVH
 Tanggal 08-09-2019 :

Analisa Gas Darah

PH 7.46 7.35-7.45
PCO2 31 mmHg 35 – 45
PO2 175 mmHg 80-100
HCO3 22 mmol/l 22.0 – 26.0
SaO2 22
BE -1,8
Darah Lengkap
HB 8,8 g/dL 11,0-14,7
HCT 24,1 % 35,2 – 46,7
WBC 17.140 10*3/Ul 3,37-10,0
PLT 116.0010*3/Ul 150-450
PPT 12,7 detik 9-12
APTT 29,1 detik 23-33
Alb 3,5 g/dL 3,4-5,0 TERAPI:
- Metamizole 1 gr/ 8 jam
- Ranitidin 50 gr/12 jam
- Midazolam 1 mg/12 jam
- Asam traneksamat 500 mg/8 jam
- NaCL 1000ml/24 jam

Surabaya,09 September 2019

(Nama Lengkap)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

(Subyektif dan Obyektif) (berupa pohon (sesuai standar
masalah) SDKI/NANDA/yang lain)
DS: - Gangguan Gangguan ventilasi
Metebolisme spontan (D.0004)

DO:Klien tampak Dispnoe, Volume tidal

508, PCO2 31 mmHg, PO2 175 mmHg,
SaO2 100, Nadi 120x/menit
DS : - Edema Serebral Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial (D.0066)

DO : Klien tampak dispnoe, GCS : 2x5 (7), RR

24x/menit, reflek pupil anisokor dengan reflek
cahaya melambar, diameter pupil 4/4mm, CT
Scan kepala : Sclap Hematom FP (S) dan PO (D)
Multipel Kontusional L F, Tampak lesi di corpus
callorum adanya IVH
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL:09-09-2019

1. Gangguan ventilasi spontan yang berhubungan dengan gangguan metabolisme yang ditandai
dengan klien tampak dispnoe, Volume tidal 508, PCO2 31 mmHg, PO2 175 mmHg, SaO2 100,
Nadi 120x/menit.
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral yang ditandai
dengan klien tampak dispnoe, GCS : 2x5 (7), RR 24x/menit, reflek pupil anisokor dengan reflek cahaya
melambar, diameter pupil 4/4mm, CT Scan kepala : Sclap Hematom FP (S) dan PO (D) Multipel
Kontusional L F, Tampak lesi di corpus callorum adanya IVH.

DIAGNOSA
TGL KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)
09-09- Gangguan ventilasi spontan
19 berhubungan dengan
gangguan metabolisme
Tujuan : Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
dalam jangka waktu 1x7 jam
ventilasi spontan meningkat 10.30
dengan kriteria hasil:
1. Tidak terdapat dispnoe
2. Takikardi menurun (60-
100x/menit)
3. PCO2 dalam batas
normal (35-45 mmHg)
09-09- Penurunan kapasitas adaptif
19 intrakranial berhubungan
dengan edema serebral
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan dalam jangka
waktu 1x7 jam kapasitas
adaptif intrakranial meningkat
dengan kriteria hasil :
INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
Paraf Paraf
JAM INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
Dukungan Ventilasi : Tanggal : 09-09-19 Jam. :
10.00 1. Mempertahankan posisi nyaman klien ( posisi 14.00
head up 30 °)
10.10 2. Mempertahankan pemberian Oksigen ( S: -
Masker 10 lpm dengan ventilator )
10.15 3. Monitoring status respirasi dan oksigenasi (
RR 25x/menit, Dispnoe, SPO2 99%) O: klien terlihat dispnoe, RR
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas ( 26x/menit, Nadi 125x/menit.
Dipasang mayo tube)
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
Manajemen peningkatan tekanan intrakranial : Tanggal : 09-09-19 Jam. :
1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK ( 14.00
TD : 110/80 mmHg, GCS : 2x5)
2. Memonitoring status pernapasan ( RR S: -
23x/menit, dispnoe )
3. Mempertahankan posisi head up 30°
4. Kolaborasi pemberian sedasi (Profosol via O: Tingkat kesadaran 2X5
intravena 10 mg) (7), tekanan darah
100/68mmHg, RR
26x/menit, napas teratur,
1. Tingkat kesadaran reaksi pupil melambat,
membaik ( GCS 456) diameter 4/4 mm.
2. Tekanan darah membaik
(120/80 mmHg)
3. Pola napas membaik A: Masalah belum teratasi
(Napas teratur, RR 14-
18x/menit)
4. Respon pupil membaik P: Pertahankan intervensi
(reflek cahaya +,
diameter 3 mm, reflek
cahaya normal)