CASE BASED DISCUSSION (CBD)

HEMATEMESIS MELENA

Pembimbing:
dr. I Gusti Ketut Darmita, Sp.PD

Oleh:

I Gde Arie Withadharma

NIM: 014.06.0042

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM RSUD KLUNGKUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
2018

1
 CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM : I Gde Arie Withadharma/ 014.06.0042

Pembimbing : dr. I Gusti Ketut Darmita, Sp. PD
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran UNIZAR/ RSUD Klungkung

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IWK
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tidak Sekolah
Status Perkawinan: Kawin
Pekerjaan : Buruh
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : BD. Cegeng, Sidemen
No. CM : 069338
Tgl MRS : 30 September 2018
Tgl Pemeriksaan : 1 Oktober 2018

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama: BAB hitam dan muntah darah.

2
b. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSUD Klungkung diantar oleh keluarga dengan keluhan

muntah darah. Muntah darah sejak kemarin malam berwarna hitam pekat
sebanyak 1 kali, dengan volume sekitar 1 gelas atau ± 250 cc. Keluhan pasien
dirasakan secara tiba-tiba saat pasien ingin buang air kecil dan setelah muntah
tidak terdapat kehilangan kesadaran. Selain itu, pasien mengeluhkan BAB
berdarah, berwarna kehitaman dengan konsistensi keras, sejak kemarin
sebanyak 2 kali dengan volume sekitar 1 gelas. Pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala
dirasakan tiba-tiba dan nyeri terasa tumpul kemudia dirasakan diseluruh
kepala. Nyeri kepala terasa membaik saat istirahat. Pasien mengeluh mual
sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Mual dirasakan memberat
ketika pasien beraktivitas dan berkurang ketika beristirahat. Pasien belum
pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien sebelumnya
mengaku memiliki riwayat nyeri sendi dan telah mengkonsumsi obat nyeri
sendi rutin selama setahun yang biasa dibeli di warung.

c. Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat
alergi obat atau makanan disangkal. Asma (-), penyakit jantung (-), Diabetes
mellitus (-), Hipertensi (+), Penyakit Hati (-), nyeri sendi (+) sejak 1 tahun
yang lalu.

d. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa di rumah. Asma
(-), penyakit jantung (-), Diabetes mellitus (-), Hipertensi (-), penyakit hati
(-).

3
 e. Riwayat pengobatan:
Pasien mengaku sering meminum obat-obatan dari warung ketika nyeri
sendinya kambuh.

f. Riwayat sosial:
Pasien dalam lingkungannya melakukan aktivitas seperti pada umumnya.
Merokok (-), Alkohol (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status present: (1 Oktober 2018)
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4V5M6)
c. Gizi : Cukup
d. Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit, isi cukup, tegangan kuat, reguler
RR :20 x/menit
- Suhu : 36,70 C suhu aksila

e. VAS : 1/10
f. Berat Badan : 78 kg
g. Tinggi Badan : 168 cm
h. IMT : 22,05 kg/m2

4
Status General

a. Kepala : Normocepali, Cepalhematom (-), Alopesia (-)

b. Mata : Konjungtiva Anemis (+), Sklera Ikterik (-), Refleks pupil (+/+)
isokor
c. THT : Hidung: Masa (-), sekret (-). Telinga: Masa (-), Sekret (-).
Bibir: Sianosis (-), tonsil: T1/T1, uvula deviasi (-), pharyngeal hyperemia (-)
d. Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-), pembesaran tiroid (-),
JVP R+2
e. Thoraks : simetris
 Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi: ictus cordis teraba, kuat angkat (+), melebar (-)
- Perkusi: batas jantung
Batas kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS 5 linea midklavikularis sinistra
Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas atas : ICS 2 Linea Sternalis sinistra
- Auskultasi: S1S2 tunggal regular, murmur (-)

 Pulmo
- Inspeksi : pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris, masa
(-), peradangan (-), nyeri (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), Fremitus Vokalis +/+ sama
- Perkusi : sonor lapang paru
- Auskultasi :
Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -

5
 f. Abdomen
- Inspeksi : warna kulit normal, peradangan (-), distensi (-), datar (+),

cembung (-), cekung (-), asites (-), caput medusa (-), tidak tampak adanya

massa, tidak tampak adanya tanda – tanda peradangan.

- Auskultasi : bising usus (+), peristaltik usus 10x/menit

- Perkusi : timpani seluruh region abdomen, trobe’s space timpani (+)
- Palpasi: nyeri tekan (+) region epigastrium, hepar, lien dan ginjal tidak
teraba. hepatomegali (-), splenomegali (-), ballotement (-), nyeri ketok ginjal
(-).
g. Ekstremitas:

Superior : Edema (-/-), akral hangat (+/+), eritema palmaris (-)

Inferior : Edema (-/-), akral hangat (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Hematologi pada tanggal (tanggal 30/09/2018. Jam 11:04)

Parameter Hasil Nilai Unit KET.
Rujukan
Leukosit 5.2 4.6 – 10.2 10e3/uL Normal
Eritrosit 2.17 3.80 – 6.50 10e6/uL Rendah

Hemoglobin 4.7 11.5 – 18.0 g/dL Rendah

Hematokrit 15.7 37 – 54 % Rendah

MCV 72.3 80 – 100 fL Rendah

6
 MCH 21.7 27 – 32 Pg Rendah

MCHC 29.9 31 – 36 % Rendah

RDW-CV 16.8 11.5 – 14.5 % Tinggi

Trombosit 132 150 – 400 10e3/Ul Rendah

MPV 8.5 7.8 – 11.0 fL Normal

Differential

Lmph% 21.4 20 – 40 % Normal

MID% 10.8 1.7 – 9.3 % Tinggi

Gran% 68 77 – 100 % Rendah

Lymp# 1.10 0.60 – 5.20 10e3/uL Normal

MID# 0.6 0.10 – 0.60 10e3/uL Normal

Gran# 4 2.0 – 6.5 10e3/uL Normal

DIAGNOSIS

- Hematemesis melena e.c. suspect gastritis erosiva

- Anemia berat hipokromik mikrositer e.c suspect defisiensi besi DD / Anemia
penyakit kronis DD / perdarahan

2.5 PLANING:
a. Diagnostik
- Endoskopi
- Feses Lengkap
- Serum Besi

7
 - TIBC (Transferin Iron Binding Capacity)
b. Terapi
- Pemasangan NGT
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- Omeprazol (IV) 2 x 1 frekuensi pemberian @ 12 jam
- Sukralfat 3 x cI (po) frekuensi pemberian @ 8 jam
- Ceftriaxon (IV) 1 gr frekuensi pemberian @ 12 jam
- Asam Tranexamat 3 x 500 mg (IV)
- Kumbah Lambung tiap 4 jam hingga jernih
- Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai Hb > 10 gr/dl
- Diet: puasa
c. Monitoring Evaluasi
- Vital sign
- Keluhan
- Transfusi darah
d. KIE
- Memberi penjelasan mengenai penyakit pasien saat ini, termasuk perjalanan
penyakit pasien
- Diit halus seperti bubur saring
- Istirahat yang cukup
- Jangan makan makanan pedas dan asam
- Memperbaiki jadwal makan (membiasakan diri untuk makan siang)
- Meminta pasien untuk selalu rutin kontrol dan minum obat teratur
e. Prognosis
- Dubia et Bonam