CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM : I Gde Arie Withadharma/ 014.06.0042

Pembimbing : dr. Arya Baruna Purwa Sunu, Sp. PD
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran UNIZAR/ RSUD Klungkung

I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. I N C
b. Usia : 76 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Dusun Negari, Banjarangkan, Klungkung
e. Pendidikan terakhir : SD
f. Pekerjaan :-
g. Status pernikahan : Kawin
h. Agama : Hindu
i. Suku Bangsa : Indonesia
j. No.RM : 172279
k. Tgl MRS : 29 Oktober 2018,pukul 09:25 WITA
l. Tgl Pemeriksaan : 31 Oktober 2018

II. Anamnesa
Keluhan utama :
Muntah dan BAB Hitam

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSUD Klungkung diantar oleh keluarga dengan keluhan
muntah darah kehitaman. Muntah darah kehitaman dirasakan sejak pagi
hari sebelum masuk RS berwarna hitam pekat sebanyak 2 kali, dengan
volume sekitar 2 gelas atau ± 100 cc. Muntah dikatakan tidak berpengaruh
oleh aktivitas apapun. Keluhan pasien dirasakan secara tiba-tiba. Menurut
pasien keluhan muntah darah kehitaman ini di dahului oleh rasa mual.
Selain itu mual muncul bersamaan dengan muntah. Mual tidak berkurang
pada saat pasien beristirahat. Mual tidak dipengaruhi oleh faktor apapun.
Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri dan seperti rasa terbakar pada
ulu hati sejak 1 bulan namun memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

1
 Nyeri dikatakan seperti terbakar yang hilang timbul. Nyeri tidak diperberat
oleh aktivitas. Selain itu, pasien mengeluhkan BAB berwarna kehitaman
yang didasari sejak sehari sebelum masuk RS. Dikatakan BAB berwarna
hitam seperti aspal dengan konsistensi padat dengan volume ± 1 gelas.
BAB tidak disertai dengan darah merah segar.
Pasien sebelumnya mengaku memiliki riwayat nyeri sendi dan telah
mengkonsumsi obat nyeri sendi rutin selama setahun yang biasa dibeli di
warung. Menurut pasien tidak mengetahui jelas nama obatnya. Karena
obat tersebut dibelikan oleh anak pasien. Obat tersebut sering dikonsumsi
rutin ketika pasien mengalami nyeri sendi.
Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke
RSUD Klungkung. Pasien juga mengeluh lemas sejak 4 hari sebelum
masuk RS. Keluhan lemas dikatakan pasien terus menerus dan tidak
mereda walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan ini dikatakan pasien di
seluruh bagian tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari hingga
akhirnya 3 hari sebelum masuk RS pasien tidak kuat melakukan aktivitas
sehari-hari.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi obat atau makanan disangkal. Asma (-), penyakit jantung (-),
Diabetes mellitus (-), Hipertensi (-), Ginjal (-) Penyakit Hati (-), nyeri sendi
(+) sejak 1 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien pernah masuk RS dengan
keluhan yang sama.

2
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada dalam keluarga pasien yang menderita dengan keluhan serupa, liver
(-), diabetes mellitus (-), jantung (-), asma (-), ginjal (-), TBC (-).

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku sering meminum obat-obatan anti nyeri dari warung ketika
nyeri sendinya kambuh.

Riwayat Sosial :
Pasien dalam lingkungannya melakukan aktivitas seperti pada umumnya.
Tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Merokok (-), Alkohol (-).

III. Pemeriksaan Fisik

Status present: (31 Oktober 2018)
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran / GCS : E4V5M6 (Compos mentis)
Tanda vital :
Tekanan darah :120/80 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, isi cukup, tegangan kuat, reguler
Respirasi rate : 20 x/menit,teratur
Suhu : 36,8°C suhu aksila
VAS : 4 (0-10) di daerah epigastrium
Berat badan : 73 kg
Tinggi badan : 169cm
IMT : 25,61 kg/m2
Status generalis:
 Kepala : Normocephali, warna rambut merata, lurus, tidak mudah
dicabut, alopesia (-).
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), refleks pupil
(+/+) isokor.
 Telinga : Kesan tenang
 Hidung : Kesan tenang

3
 Tenggorokan : Tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)
 Bibir : Sianosis (-), simetris (+).
 Leher : Bentuk leher normal, deviasi trakea (-), JVP (+5+2
cmH2O), pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
Akelenjar tiroid (-).

 Dada
 Inspeksi : Dada tampak simetris, gerakan nafas tertinggal (-),
simetris antara yang kanan dan kiri, tanda peradangan (-),
massa (-), spider navy (-), alopesia aksila (+),
ginekomastia (-).
 Palpasi : Ekspansi dinding dada kanan dan kiri simetris, vokal
fremitus dinding dada kanan dan kiri simetris, nyeri tekan
(-).
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
 Auskultasi:
Vesikuler + + Wheezing - - Rhonki - -
+ + - - - -
+ - -

 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
 Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat (-), pelebaran (-).
 Perkusi : batas jantung
Batas kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS 5 linea midklavikularis sinistra
Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas atas : ICS 2 Linea Sternalis sinistra
 Auskultasi: S1S2 tunggal regular murni, murmur (-).

 Abdomen

4
  Inspeksi : Perut tampak buncit (+), caput medusa (-), spider navy (-),
massa (-)
 Auskultasi : Peristaltik (+) normal
 Perkusi : Tympani, Shifting Dullness (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastrium, nyeri tekan (+) di
hipokondrium kanan, hepar dan limpa tidak teraba, ballottement -/-.

 Ekstremitas :
Ekstremitas superior : edema (-), akral hangat (+), eritema palmaris (-),
CRT < 2 dtk
Ekstremitas inferior : edema (-), akral hangat (+), sianosis (-), CRT < 2
dtk

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
 Darah lengkap
Tanggal 29 Oktober 2018 – pukul 11 : 01 WITA
Parameter Hasil NilaiRujuka Unit KET.
n
Leukosit 6.6 4.6 – 10.2 10e3/uL Normal
Eritrosit 2.95 3.80 – 6.50 10e6/uL Rendah
Hemoglobi 7.1 11.5 – 18.0 g/dL Rendah
n
Hematokrit 23.0 37 – 54 % Rendah
MCV 77.9 80 – 100 fL Rendah
MCH 24.1 27 – 32 Pg Rendah

5
MCHC 30.9 31 – 36 % Rendah
RDW-CV 17.6 11.5 – 14.5 % Meningkat
Trombosit 124 150 – 400 10e3/Ul Rendah
MPV 10.8 7.8 – 11.0 fL Normal
Differential
Lymp% 30.1 20 – 40 % Normal
MID% 7.8 1.7 – 9.3 % Normal
Gran% 62 77 – 100 % Rendah
Lymp# 2.00 0.60 – 5.20 10e3/uL Normal
MID# 0.5 0.10 – 0.60 10e3/uL Rendah
Gran# 4 2.0 – 6.5 10e3/uL Normal

Kimia Darah
Tanggal 29 Oktober 2018 – pukul 10 : 49 WITA
Parameter Hasil Rujukan Satuan Keteranga
n
Ureum 76 10 – 50 mg/Dl Meningkat
Creatinine 0.63 0.62-1.2 mg/Dl Normal
GulaDarah 244 80 – 200 mg/dL Meningkat
Sewaktu
Bil. Total 0.87 0.1-1.2 mg/Dl Normal
Bil. Direk 0.36 <0.2 mg/dL Meningkat
SGOT 25 <50 U/L Rendah
SGPT 24 <50 U/L Rendah

Hapusan Darah Tepi

Tanggal 30 Oktober 2018

6
ERITROSIT = SEBAGIAN NORMOKROMIK SEBAGIAN HIPOKROMIK
ANISOSITOSIS (MIKROSIT ++)
POLIKROMATOFILIK CELL POSITIF
NORMOBLAST NEGATIF HIPOKROMI
LEUKOSIT = JUMLAH NORMAL, DOMINASI NETROFIL
SEGMENT MORFOLOGI NORMAL BLAST
NEGATIF
TROMBOSIT = JUMLAH SEDIKIT MENURUN, GIANT TROMBOCYTE
NEGATIF
KESAN = BISITOPENIA SUSP. CHRONIC LIVER DISEASE +
PERDARAHAN CRONIS DD/ ANEMIA
PERDARAHAN CRONIS + CONSUMTION
TROMBOCYTOPENIA

2. USG Abdomen

7
8
9
10
Kesan :
- Mengesankan gambaran chirrosis hepatis dengan penurunan
velocity v porta
- Cystitis
- Lien, pancreas, ginjal kanan dan kiri dalam batas normal

V. Diagnosis
 Hematemesis Melena e.c. Sirosis Hepatikum DD/ susp
Gastropati NSAID
 Anemia Sedang Hipokromik Mikrositer e.c. susp Penyakit
Kronis DD/ Defisiensi Besi DD/ Thalasemia
 Hiperglikemi susp DM tipe II

11
VI. Planning
a. Diagnostik
 Endoskopi
 Biopsi Hati
 Cek HbsAg
 TIBC
 GDP, GD II PP

b. Terapi
 Pemasangan NGT
 IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
 Diet cair 5 x100cc
 Omeprazol (IV) 2 x 20mg
 AsamTranexamat 3 x 500 mg (IV)
 Sukralfat 3 xcI (po)
 Spironolakton 100 mg – 0 – 0
 Kumbah Lambung tiap 4 jam
 Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai Hb 8 gr/dl
 Bed rest total
 Diet: puasa

c. Monitoring Evaluasi
 Observasi tanda-tanda vital
 Keluhan
 Reaksi Tranfusi

d. KIE

 Memberi penjelasan mengenai penyakit pasien saat ini

 Jaga kondisi dan asupan makanan agar tetep terdapat energi
untuk digunakan sebagai aktivitas
 Perhatikan tanda bahaya seperti kejang, penurunan kesadaran,
BAB dan muntah berwarna hitam seperti aspal. Jika ada, cepat
periksakan ke fasilitas kesehatan terdekat
 Diit halus seperti bubur saring
 Istirahat yang cukup.

12
  Jangan makan makanan pedas dan asam
 Memperbaiki jadwal makan (membiasakan diri untuk makan
siang)
 Lakukan kontrol rutin untuk tetap dilakukan mengetahui
kemajuan penyakit
 Meminta pasien untuk selalu rutin kontrol dan minum obat
teratur
 Stop penggunaan obat anti nyeri

e. Prognosis
ad vitam : dubia adbonam
ad fungsional : dubia ad malam
ad sanationam : dubia ad malam

13