I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. I N C
b. Usia : 76 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Dusun Negari, Banjarangkan, Klungkung
e. Pendidikan terakhir : SD
f. Pekerjaan :-
g. Status pernikahan : Kawin
h. Agama : Hindu
i. Suku Bangsa : Indonesia
j. No.RM : 172279
k. Tgl MRS : 29 Oktober 2018,pukul 09:25 WITA
l. Tgl Pemeriksaan : 31 Oktober 2018
II. Anamnesa
Keluhan utama :
Muntah dan BAB Hitam
1
volume sekitar 2 gelas atau ± 100 cc. Muntah dikatakan tidak berpengaruh
oleh aktivitas apapun. Keluhan pasien dirasakan secara tiba-tiba. Menurut
pasien keluhan muntah darah kehitaman ini di dahului oleh rasa mual.
Selain itu mual muncul bersamaan dengan muntah. Mual tidak berkurang
pada saat pasien beristirahat. Mual tidak dipengaruhi oleh faktor apapun.
Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri dan seperti rasa terbakar pada
ulu hati sejak 1 bulan namun memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dikatakan seperti terbakar yang hilang timbul. Nyeri tidak diperberat
oleh aktivitas. Selain itu, pasien mengeluhkan BAB berwarna kehitaman
yang didasari sejak sehari sebelum masuk RS. Dikatakan BAB berwarna
hitam seperti aspal dengan konsistensi padat dengan volume ± 1 gelas.
BAB tidak disertai dengan darah merah segar.
Pasien sebelumnya mengaku memiliki riwayat nyeri sendi dan telah
mengkonsumsi obat nyeri sendi rutin selama setahun yang biasa dibeli di
warung. Menurut pasien tidak mengetahui jelas nama obatnya. Karena
obat tersebut dibelikan oleh anak pasien. Obat tersebut sering dikonsumsi
rutin ketika pasien mengalami nyeri sendi.
Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke
RSUD Klungkung. Pasien juga mengeluh lemas sejak 4 hari sebelum
masuk RS. Keluhan lemas dikatakan pasien terus menerus dan tidak
mereda walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan ini dikatakan pasien di
seluruh bagian tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari hingga
akhirnya 3 hari sebelum masuk RS pasien tidak kuat melakukan aktivitas
sehari-hari.
2
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat alergi obat atau makanan disangkal. Asma (-), penyakit jantung (-),
Diabetes mellitus (-), Hipertensi (-), Ginjal (-) Penyakit Hati (-), nyeri sendi
(+) sejak 1 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien pernah masuk RS dengan
keluhan yang sama.
Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku sering meminum obat-obatan anti nyeri dari warung ketika
nyeri sendinya kambuh.
Riwayat Sosial :
Pasien dalam lingkungannya melakukan aktivitas seperti pada umumnya.
Tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Merokok (-), Alkohol (-).
3
Status generalis:
Kepala : Normocephali, warna rambut merata, lurus, tidak mudah
dicabut, alopesia (-).
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), refleks pupil
(+/+) isokor.
Telinga : Kesan tenang
Hidung : Kesan tenang
Tenggorokan : Tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)
Bibir : Sianosis (-), simetris (+).
Leher : Bentuk leher normal, deviasi trakea (-), JVP (+5+2
cmH2O), pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
Akelenjar tiroid (-).
Dada
Inspeksi : Dada tampak simetris, gerakan nafas tertinggal (-),
simetris antara yang kanan dan kiri, tanda peradangan (-),
massa (-), spider navy (-), alopesia aksila (+),
ginekomastia (-).
Palpasi : Ekspansi dinding dada kanan dan kiri simetris, vokal
fremitus dinding dada kanan dan kiri simetris, nyeri tekan
(-).
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi:
Vesikuler + + Wheezing - - Rhonki - -
+ + - - - -
+ - -
4
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat (-), pelebaran (-).
Perkusi : batas jantung
Batas kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS 5 linea midklavikularis sinistra
Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas atas : ICS 2 Linea Sternalis sinistra
Auskultasi: S1S2 tunggal regular murni, murmur (-).
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak buncit (+), caput medusa (-), spider navy (-),
massa (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Tympani, Shifting Dullness (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastrium, nyeri tekan (+) di
hipokondrium kanan, hepar dan limpa tidak teraba, ballottement -/-.
Ekstremitas :
Ekstremitas superior : edema (-), akral hangat (+), eritema palmaris (-),
CRT < 2 dtk
Ekstremitas inferior : edema (-), akral hangat (+), sianosis (-), CRT < 2
dtk
5
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Darah lengkap
Tanggal 29 Oktober 2018 – pukul 11 : 01 WITA
Parameter Hasil NilaiRujukan Unit KET.
Leukosit 6.6 4.6 – 10.2 10e3/uL Normal
Eritrosit 2.95 3.80 – 6.50 10e6/uL Rendah
Differential
Lymp% 30.1 20 – 40 % Normal
6
Kimia Darah
Tanggal 29 Oktober 2018 – pukul 10 : 49 WITA
Parameter Hasil Rujukan Satuan Keterangan
7
2. USG Abdomen
8
9
10
Kesan :
- Mengesankan gambaran chirrosis hepatis dengan penurunan
velocity v porta
- Cystitis
- Lien, pancreas, ginjal kanan dan kiri dalam batas normal
V. Diagnosis
Hematemesis Melena e.c. Sirosis Hepatikum DD/ susp
Gastropati NSAID
Anemia Sedang Hipokromik Mikrositer e.c. susp Penyakit
Kronis DD/ Defisiensi Besi DD/ Thalasemia
Hiperglikemi susp DM tipe II
11
VI. Planning
a. Diagnostik
Endoskopi
Biopsi Hati
Cek HbsAg
TIBC
GDP, GD II PP
b. Terapi
Pemasangan NGT
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
Diet cair 5 x100cc
Omeprazol (IV) 2 x 20mg
AsamTranexamat 3 x 500 mg (IV)
Sukralfat 3 xcI (po)
Spironolakton 100 mg – 0 – 0
Kumbah Lambung tiap 4 jam
Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai Hb 8 gr/dl
Bed rest total
Diet: puasa
c. Monitoring Evaluasi
Observasi tanda-tanda vital
Keluhan
Reaksi Tranfusi
12
d. KIE
e. Prognosis
ad vitam : dubia adbonam
ad fungsional : dubia ad malam
ad sanationam : dubia ad malam
13