Assamualaikum WaRahmatullahi WaBarakatuh

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Saya : Yesi Pratama Aprilia Ningruum

NIM : 22030117120035

Jurusan : Ilmu Gizi

Fakultas : Kedokteran UNDIP

Memohon izin tidak bisa mengikuti Praktikum Penilaian Asupan Gizi Uji URT dan
Penukar Pangan Sumber Karbohidrat yang dilaksanakan pada tanggal 24 September 2018
dikarenakan masih dalam keadaan sakit pasca kecelakaan dan harus istirahat total, dan berikut
saya lampirkan surat keterangan dokter.

Demikian surat izin ini kami sampaikan semoga kiranya Ibu memakluminya, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum WaRahmatullahi WaBarakatuh

Mengetahui,

Wali Mahasiswa Mahasiswa