PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jln. Ahmad Yani No.68 Pamotan (0341) 8591117
Email : puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /35.07.103.120/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurully Andriardi Lestarini

NIP. : 198311152009042002
Pangkat/Gol : Penata, III/C
Jabatan : Kepala Puskesmas Pamotan

Menyatakan bahwa :

Nama : Kris Setiyawati

NIP. : 13.4.04815617
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan Desa UPT Puskesmas Pamotan

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 dari tanggal
27 Desember 2017 s/d 31 Desember 2017 dan selama menjalankan cuti tidak
mengganggu kegiatan pelayanan serta telah ada penggantinya sebagaimana
berikut :

PENGGANTI
NO NAMA JABATAN
NAMA/NIP TTD
1 Kris Setiyawati Bidan Desa Vidia Tri Yulita
Nip.-13.4.04815617 UPT Nip. -
Puskesmas
Pamotan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Malang, 16 November 2017

Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Pamotan

dr. Nurully Andriardi Lestarini

Penata
NIP.198311152009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jln. Ahmad Yani No.68 Pamotan (0341) 8591117
Email : puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /35.07.103.120/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurully Andriardi Lestarini

NIP. : 198311152009042002
Pangkat/Gol : Penata, III/C
Jabatan : Kepala Puskesmas Pamotan

Menyatakan bahwa :

Nama : Kris Setiyawati

NIP. : 13.4.04815617
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan Desa UPT Puskesmas Pamotan

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 dari tanggal
27 Desember 2017 s/d 31 Desember 2017 dan selama menjalankan cuti tidak
mengganggu kegiatan pelayanan serta telah ada penggantinya sebagaimana
berikut :

PENGGANTI
NO NAMA JABATAN
NAMA/NIP TTD
1 Kris Setiyawati Bidan Desa Vidia Tri Yulita
Nip.-13.4.04815617 UPT Nip. -
Puskesmas
Pamotan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Malang, 16 November 2017

Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Pamotan

dr. Nurully Andriardi Lestarini

Penata
NIP.198311152009042002