LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/PAUD : ……………………………………….……. USIA : 12-23 BLN

JUMLAH ANAK : ……………………………………….…….
PUSKEMAS : ……………………………………….…….
KABUPATEN : MALANG
TAHUN : ……………………………………….…….

Jumlah obat Jumlah obat

Obat yang di yang SISA
terima digunakan

Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat Alasan Tidak

No NAMA ANAK Kejadian Ikutan
Laki-Laki Perempuan Ya Tidak Menolak Diberikan/Menolak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 JUMLAH

Mengetahui Malang, ……………………

Kepala Puskesmas Petugas

(………………………………..….) (…………..……...…………..….)
NIP. NIP.
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/PAUD /TK : ……………………………………….……. USIA : 2-6 TAHUN

JUMLAH ANAK : ……………………………………….…….
PUSKEMAS : ……………………………………….…….
KABUPATEN : MALANG
TAHUN : ……………………………………….…….

Jumlah Jumlah obat

Obat obat yang yang SISA
di terima digunakan
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat Alasan Tidak

No Nama Siswa Kejadian Ikutan
Laki-Laki Perempuan Ya Tidak Menolak Diberikan/Menolak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 30
JUMLAH

Mengetahui Malang, ……………………

Kepala Puskesmas Petugas

(………………………………..….) (…………..……...…………..….)
NIP. NIP.
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI : …………………………. USIA : 7 - 12 TAHUN

KELAS : ………………………….
JUMLAH SISWA : ………………………….
PUSKEMAS : ………………………….
KABUPATEN : MALANG
TAHUN : ………………………….

Jumlah obat Jumlah obat

Obat yang di yang SISA
terima digunakan
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat Alasan Tidak

No Nama Siswa Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak Diberikan/Menolak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 32
33
34
35
JUMLAH

Mengetahui Malang, ………………

Kepala Sekolah Petugas

(……………………………..….) (………………………….….….)
NIP. NIP.
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI : …………………………. USIA : 6 TAHUN

KELAS :I
JUMLAH SISWA : ………………………….
PUSKEMAS : ………………………….
KABUPATEN : MALANG
TAHUN : ………………………….

Jumlah obat Jumlah obat

Obat yang di yang SISA
terima digunakan
Albendazole 400 mg 0

Usia Pemberian Obat Alasan Tidak

No Nama Siswa Kejadian Ikutan
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak Diberikan/Menolak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 35
JUMLAH

Mengetahui Malang, ………………

Kepala Sekolah Petugas

(……………………………..….) (………………………….….….)
NIP. NIP.