F/II/KB/13

LAPORAN BULANAN FASIL

NANA FASKES KB : Puskesmas Pamotan

NAMA KECAMATAN : DAMPIT NO JEJARING FASKES KB

1 JUMLAH PRAKTEK DOKTER
NAMA DESA / KEL. : DAMPIT 2 JUMLAH PRAKTEK BIDAN MAND
3 JUMLAH JEJARING FASKES KB LA
ALAMAT : JL. A. YANI NO. 68 PAMOTAN
1. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JML. PESERTA KB BARU PASCA

JUMLAH PESERTA KB BARU PERSALINAN
JUMLAH
METODE PEMBERIAN
NO JEJARINGBFSAKES KB JEJARINGBFSAKES KB
KONTRASEPSI INFORMET
CONSENT FASKES
FASKES KB PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK
BIDAN LAINYA KB BIDAN
DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0
4 KONDOM 5 0 0 0 5 0 0
5 IMPLANT 20 20 0 0 0 20 0 0
6 SUNTIKAN 20 0 0 0 20 0 0
7 PIL 32 0 0 0 32 0 0
JUMLAH 77 0 0 0 77 0 0

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI
CARA ULANG
JUMLAH
METODE PEMBERIAN JEJARINGBFSAKES KB JEJARINGBFSAKES KB
NO KONTRASEPSI INFORMET
FASKES
CONSENT FASKES KB PRAKTEK PRAKTEK KB PRAKTEK PRAKTEK
BIDAN LAINYA BIDAN
DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IUD 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0
3 MOP 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

I U D ( UNIT ) KONDOM ( LUSIN )

NO PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI JEJARINGBFSAKES KB JEJARINGBFSAKES KB

FASKES
FASKES KB PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK
LAINYA KB
DOKTER BIDAN DOKTER BIDAN
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1 Sisa akhir bulan lalu 62 0 0 0 19 0 0
2 Diterima bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
3 Dikeluarkan bulan ini 0 0 0 0 5 0 0
4 Sisa akhir bulan ini 62 0 0 0 14 0 0
LANAN FASILITAS KESEHATAN KB
NO. FASKES KB : 13. 18. 081

ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 35. 07. 05

PRAKTEK DOKTER 0 0
PRAKTEK BIDAN MANDIRI 0 0 NO. KODE DESA/KEL : 35. 07. 05. 003
JEJARING FASKES KB LAINYA 0 0
BULAN DAN TAHUN : Jan-19

KB BARU PASCA JML. PESERTA KB BARU PASCA JML. PESERTA KB BARU KELUARGA PRA & JUMLAH PESERTA KB BARU
ALINAN KEGUGURAN KS.I JAMINA KESEHATAN NASIONAL

RINGBFSAKES KB JEJARINGBFSAKES KB JEJARINGBFSAKES KB

PENERIMA BUKAN
FASKES FASKES
PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK BANTUAN PENERIMA
LAINYA KB BIDAN LAINYA KB BIDAN LAINYA
DOKTER DOKTER IURAN BANTUAN
MANDIRI MANDIRI
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 57 0

NAN KONTRASEPSI JUMLAH PESERTA KB JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN

ANG ULANG ( JKN ) IMPLANT
JUMLAH
RINGBFSAKES KB JUMLAH
BUKAN KOMPLIKASI KEGAGALAN
JEJARINGBFSAKES KB
PENERIMA PENERIMA BERAT FASKES
BANTUAN BANTUAN PRAKTEK
LAINYA IURAN KB PRAKTEK BIDAN LAINYA
IURAN DOKTER MANDIRI
11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

M ( LUSIN ) IMPLANT ( SET ) SUNTIKAN ( VIAL ) P I L ( STRIP

RINGBFSAKES KB JEJARINGBFSAKES KB JEJARINGBFSAKES KB JEJARING
FASKES FASKES
PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK FASKES KB
LAINYA KB LAINYA KB LAINYA PRAKTEK
DOKTER BIDAN DOKTER BIDAN DOKTER

11 12 13 14 15 16 17 18 19 16 17
0 29 0 0 0 204 0 0 0 337 0
0 30 0 0 0 200 0 0 0 0 0
0 20 0 0 0 20 0 0 0 32 0
0 39 0 0 0 384 0 0 0 305 0

Dampit,31 Januari 2019

KKB Puskesmas Pamotan

SETYANING RAHAYU, Amd. Keb.

NIP. 19710414 199103 2 005
5. 07. 05. 003

P I L ( STRIP )
JEJARINGBFSAKES KB
PRAKTEK LAINYA
BIDAN
18 19
 0 0
0 0
0 0
0 0

2019
motan

md. Keb.
3 2 005
 F / V / KB / 08

LAPORAN BULANAN ALAT - ALAT KONTRASEPSI DROPING BKKBN

DI FASKES ( KLINIK KB )

NO KODE KLINIK : 13.18.081

BULAN : Januari 2019

NAMA KKB : PUSKESMAS PAMOTAN
ALAMAT KKB : JL. A. YANI 68 PAMOTAN DAMPIT

MACAM ALAT / OBAT-OBAT SISA AKHIR DITRIMA DIKELUARKA SISA AKHIR

NO
KONTRASEPSI BULAN LALU BULAN INI N BULAN INI BULAN INI

1 2 3 4 5 6

IUD :
1 62 0 0 62
Coper T

PILL ( STRIP ) :
2 337 0 32 305
Kombinasi

3 KONDOM ( LUSIN ) 19 0 5 14

SUNTIKAN ( Vial )
4 204 200 20 384
Suntik KB 3 Bulanan

IMPLANT
5 29 30 20 39
Susuk KB 2 Batang

Dampit, 31 JANUARI 2019

Catatan : KKB Puskesmas Pamotan
Laporab ini sudah dikirim paling
lambat tanggal 2 bulan berikutnya
ke Dinas Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana cq.Bidang KB. SETYANING RAHAYU, Amd. Keb.
NIP. 19710414 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
JL. Raya Ahmad Yani No. 58 Pamotan Dampit
MALANG
FORMULIR PERMINTAAN ALAT KONTRASEPSI
Nomor : ...... / ...... /......./......../2019

Kepada :
Yth Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kab. Malang.
cq. Kepala Bidang KB
di Malang

KECAMATAN : DAMPIT
Bersama ini kami ajukan permintaan kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga Pra dan KS I selama bulan : FEBYARI 2019 sebagai berikut :

Keadaan Stock Jumlah

no Jenis Alkon Satuan Ket.
saat ini permintaan

1 IUD 62 25 Biji

2 PIL 305 0 Strip

3 SUNTIK 384 0 Vial

4 IMPLANT 39 0 Biji

5 KONDOM 14 0 Biji

Barang barang tersebut diatas dipergunakan untuk kegiatan pelayanan KB

pada Tanggal : 1/ 30 JANUARI 2018

PAMOTAN,31 JANUARI 2019

Mengetahui Pimpinan KKB
P.PLKB Kec. Dampit Puskesmas Pamotan

Drs. EKO WERDI WIDODO SETYANING RAHAYU, Amd. Keb.

NIP. 19641208 199302 1 001 NIP. 19710414 199103 2 005