Bab X (Kegiatan PMKP)

BAB IX
KEGIATAN
A. Peningkatan Mutu
1. Penetapan Prioritas
Penetapan prioritas masalah menjadi bagian penting, untuk itu rumah
sakit menetapkan prioritas sesuai dengan tujuan Rumah Sakit yaitu
Menjadi Rumah Sakit unggulan dalam pelayanan medis, khususnya
dalam bidang syaraf, dan sesuai dengan Clinical Pathway yang telah
dipilih, prioritas diagnosa yang diangkat yaitu Stroke Non Hemoragic.
Prioritas masalah yang lain yang akan diangkat dan dianalisis yaitu
meliputi :
2. Indikator Mutu terdiri :
1) Indikator Mutu Klinis meliputi :
a) Asesment Area Klinik : Kelengkapan pengisian pengkajian 24 jam
b) Pelayanan Laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium klinik
c) Pelayanan Radiologi & Diagnostik : Waktu Tunggu hasil pelayanan
thorax foto untuk pasien rawat jalan.
d) Prosedur Bedah : Tindakan persalinan melalui Sectio Caesaria (SC)
maupun Cito.
e) Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya : Penulisan resep obat
sesuai dengan formularium oleh dokter.
f) Kesalahan medikasi & Kejadian KNC (Kejadian Nyaris Cidera) :
Ketidakengkapan penulisan resep obat yang mengakibatkan KNC.
g) Penggunaan Anestesi dan Sedasi : Pengkajian Pre Anestesi
dilaksanakan untuk pasien pra operasi elektif dengan anestesi
umum.
h) Penggunaan darah dan Produk Darah : Monitoring tidak terpakainya
produk darah yang sudah disorder.
i) Ketersedian isi, Penggunaan Rekam Medis pasien : Kelengkapan
pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai layanan rawat inap.
j) Pencegahan dan pengendalian infeksi surveilens dan pelaporan :
Angka kejadian Flebitis.
k) Riset Klinis : Evaluasi Kelengkapan informed concent yang
dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis.
INDIKATOR MUTU KLINIS :
a. Klinik 1 : Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru

dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit.
45
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 1 : Asesmen evaluasi pasien
JUDUL Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien
INDIKATOR baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah
masuk RS
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan
dalam kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan
pengkajian awal pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya
24 jam sesudah masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan
sebagai pasien rawat inap berdasarkan surat masuk perawatan
dari Admission.
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap
OPERASIONAL diisi oleh staf medis dan keperawatan yang meliputi : identitas
pasien, triage, pengkajian perawat, pemeriksaan dokter.
ALASAN/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa
IMPLIKASI/ pasien dan dalam rangka membantu proses penyembuhan
RASIONALISASI penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengkajian pasien yang baik dan benar,
maka penegakkan diagnosa tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan.
FORMULA Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan
keperawatan dalam 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah
pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan
keperawatan dalam 24 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap pada periode yang sama
TARGET ≥80%
PENCATATAN Setiap bulan, oleh Wakil Kepala Ruang Rawat Inap
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Wakil
PELAPORAN Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi
awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
46
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko
Sumber Data Dokumentasi Asuhan Keperawatan
PIC Wakil Kepala Ruangan
FORMAT
PENCATATAN DILE
(lengkap/tidak lengkap)
NGK
RUANG PERAWATAN
API
KELENGKAPAN
NAMA PASIEN
24
NAMA DPJP
NO. RM
JAM
N TGL STLH KET
O
MAS
UK
RS
(ya/ti
dak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
b. Klinik 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi
INDIKATOR Klinik
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi
klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud
OPERASIONAL adalah pelayanan pemeriksaan Darah baik yang rutin. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah
tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien mendaftar,
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil
pemeriksaan yang sudah diterima Loket Pengambilan Hasil
yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang
diperiksakan laboratorium Darah. Waktu tunggu hasil
47
pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah
lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan
Standar waktu untuk pemeriksaan Cyto ≤ 2 Jam.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik
IMPLIKASI/ merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit
RASIONALISASI laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan
laboratorium Darah (menit) : Jumlah seluruh pasien yang
diperiksakan laboratorium Darah (orang) = Rata-rata
menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan
laboratorium Darah lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
setiap bulan.
TARGET pemeriksaan ≤ 2 jam ( 120 menit ) tercapai 100%.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas
laboratorium
PELAPORAN Kepala Instalasi Laboratorium sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
Sumber Data Laboratorium
PIC Wakil Kepala Ruangan Laboratorium
FORMAT
(Pk. __.__ WIB)JAM SAMPEL DIAMBIL
PENCATATAN
JAM
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
DITER RENTA
NAMA PASIEN
IMA NG
K
NO. RM
N LOKE WAKTU
TGL
E
O T KOLOM
T
HASIL 6&7
(Pk. (menit)
__.__
WIB) 48
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
c. Klinik 3 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat
Jalan
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien
INDIKATOR Rawat Jalan
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
OPERASIONAL waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang
sudah diekspertisi yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan
thorax foto yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi
pasien rawat jalan dengan waktu target ≤120 menit. Thorax
foto merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan
melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada
pasien.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto
IMPLIKASI/ merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit
RASIONALISASI radiologi. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan
waktu ≤120 menit (orang) Jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang dilakukan thorax foto setiap bulan (orang) x 100 % = ____
%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan
49
waktu ≤120 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
setiap bulan
TARGET 100%
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien
rawat jalan yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf Sub
Instalasi Radiologi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Setiap bulan di Ruangan Rontgen
PIC Wakil Kepala Ruangan Rontgen
FORMAT JAM JAM HASIL
RENTA
NAMA PASIEN
JENIS PASIEN DENGAN

TANGGAL
N NG
PEMERI DI EKSPERTISI K
PENCATATAN N O
KSAN FOTO DITERIMA
WAKTU
E
O R KOLOM
RADIOL (Pk. PASIEN T
M 6&7
OGI __.__ (Pk. __.__
(menit)
WIB) WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
d. Klinik 4 : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) maupun Cito
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) maupun Cito
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan pertolongan persalinan sesuai
standar pelayanan dan ketentuan Kementrian Kesehatan
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk
OPERASIONAL mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut dan
dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga
50
perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.
ALASAN/ Dalam melaksanakan tindakan Sectio Caesarea (SC) selalu
IMPLIKASI/ ada alasan yang membuat tindakan Sectio Caesarea (SC) itu
RASIONALISASI dilakukan, seperti post Sectio Caesarea (SC) sebelumnya atau
ada penyakit penyerta seperti PEB atau yang lain, sehingga
tindakan Sectio Caesarea (SC) pun dilakukan, tidak
dipaksakan harus partus normal karena ada penyakit penyerta.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) baik efektif maupun cito
pada ibu melahirkan, bayi dalam keadaan hidup atau
meninggal (IUFD) : Jumlah persalinan dalam satu bulan x
100%
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) baik efektif maupun cito
pada ibu melahirkan, bayi dalam keadaan hidup atau
meninggal (IUFD).
DENOMINATOR Jumlah persalinan dalam satu bulan.
TARGET ≤20%
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Wakil
Kepala Ruangan Meranti setiap ada pasien Sectio Caesarea
(SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam
medis.
PELAPORAN Kepala Ruangan Meranti sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian setiap bulannya data akan
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko.
Sumber Data Ruangan Meranti
PIC Wakil Kepala Ruangan Meranti
FORMAT Seluruh tindakan Sectio Caesarea (SC) tiap bulan
PERSALINANTGL.
PENCATATAN
NAMA DOKTER INDIK JUMLAH TINDAKAN
N NO
PASIEN / OPERATO ASI SECTIO CAESAREA KET
O RM
UMUR R SC (sc) SETIAP BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
51
e. Klinik 5 : Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter
OPERASIONAL adalah jumlah item (bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang
ditulis dalam KIO/resep obat yang sesuai dengan formularium
rumah sakit. Fomularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item
nama/jenis obat
ALASAN/ Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku
IMPLIKASI/ beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam
RASIONALISASI pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara
rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan
pasien di rumah sakit.
FORMULA Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder
dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah
seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada
periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder
dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
pada periode yang sama
TARGET ≥80%
SAMPLING Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Petugas
PELAPORAN Farmasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko
52
Sumber Data Instalasi Farmasi
PIC Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN DIRESEP
KAN
NA N
T RUANG OBAT K
N MA / O. DIAGNOSA
G AN / SESUAI E
O UM R MEDIK
L POLI FORMUL T
UR M
ARIUM
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi
f. Klinik 6 : Ketidaklengkapan penulisan resep obat yang mengakibatkan

KNC
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 6 : Ketidaklengkapan penulisan resep obat yang
mengakibatkan KNC
JUDUL Ketidaklengkapan penulisan resep obat yang
INDIKATOR mengakibatkan KNC
Outcome
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah
kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi
terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi
Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada
OPERASIONAL apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi
pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak
menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah
kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi
ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan paraf dokter.
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

IMPLIKASI/ dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan
RASIONALISASI Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian
yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC),
53
Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan
oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika
terjadi insiden.
FORMULA Jumlah ketidaklengkapan penulisan resep obat yang
mengakibatkan KNC dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh
resep yang masuk dalam bulan yang sama (item) x 100%
NUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan penulisan resep obat yang
mengakibatkan KNC
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang masuk dalam satu bulan
TARGET 0%
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi
dengan melihat adanya ketidakjelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai
jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya,
FORMAT N
R
JENIS PRESCRIPTION ERRORS
U
O K
N NAMA A NAMA (KELENGKAPAN PENULISAN RESEP)
TGL
PENCATATAN O PASIEN
.
R
NG OBAT
E
T
A
M PARAF BENTUK ATURAN
N DOSIS
DOKTER SEDIAAN PAKAI
7 8 9 10 1
1 2 3 4 5 6
1
1
2
3
4
5
Verifikasi
g. Klinik 7 :Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan

anestesi umum.
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
INDIKATOR operasi elektif dengan anesthesi umum
54
Outcome
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan
prosedur persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden
keselamatan pasien dalam hal anethesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesi
OPERASIONAL melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat
rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan
anestesia kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian
pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif
dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra
anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang
lengkap dan benar.
ALASAN/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen
IMPLIKASI/ praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses
RASIONALISASI perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai.
Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden
keselamatan pasien selama menjalani operasi.
FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
(orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi
umum dalam bulan yang sama
TARGET 100%
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh Tim
Anestesi
ANALISA & Setiap bulan oleh Tim Anestesi dan Reanimasi
PELAPORAN
Sumber Data Setiap ruangan yang memiliki pasien yang akan dilakukan
Anestesi
55
FORMAT
PENCATATAN
DIAGNO
SA PENGKAJ
N
NAMA MEDIS / IAN PRA-
N O.
TGL
PASIE TINDAK ANASTHE KET
O R
N AN SI
M
OPERA (ya/tidak)
SI
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
dst
h. Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di
INDIKATOR order
Outcome
TUJUAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk
darah di Rumah Sakit Tk.IV Dr. Bratanata Jambi.
DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk
OPERASIONAL memberikan therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order adalah
jumlah darah yang sudah disorder yang setelah dilakukan
pemeriksaan darah serta crossmatch, sesuai dengan indikasi
klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang
mendukung. Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis
klinis dan harus digunakan dalam jangka waktu yang
ditentukan.
ALASAN/ Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan
IMPLIKASI/ transfusi darah di RS dan melakukan pemeriksaan crossmatch
RASIONALISASI sebelum darah diberikan kepada Pasien. Unit ini harus selalu
memiliki stock darah yang telah aman (non reaktif pada uji
saring) yang berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah-
RS yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman
yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki resiko
56
rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan
uji saring. Jika angka tidak terpakainya produk darah yang
sudah diorder cukup tinggi maka akan menyebabkan
terbuangnya biaya untuk pemeriksaan cross match dan
golongan darah, serta terganggunya stock darah yang
harusnya tersedia di bank darah.
Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan
menejemen yang baik, dan tertuang dalam standar COP 3.3,
dengan elemen pemantauan :
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
tepat.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.
FORMULA Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu
bulan (kantong) : Jumlah seluruh darah yang diorder dalam
bulan yang sama (hitung per-kantong) x 100%
NUMERATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu
bulan (kantong)
DENOMINATOR Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama
(hitung per-kantong)
TARGET ≤10%
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah
dengan mencatat adanya darah yang tidak dipakai setelah
diorder setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank
PELAPORAN Darah sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko
Sumber Data Seluruh ruang perawatan yang dilakukan transfusi
PIC Wakil Kepala Ruangan Laboratorium
57
FORMAT
PENCATATAN APAKAH
ADA JIKA YA,
DARAH BERAPA
JUMLAH
TANGGAL
N YANG JUMLAH KET
NAMA JENIS KANTON
N O SUDAH DARAH JENIS
PASIE TRAN G DARAH
O R DIORDER YANG REAK
N SFUSI YANG
M NAMUN TIDAK SI
DIORDER
TIDAK TERPAKA
DIPAKAI I
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
i. Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah

Selesai Pelayanan Rawat Inap
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan
tentang pasien
JUDUL Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak
INDIKATOR Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan
informasi rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap
OPERASIONAL diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat
keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan
lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus
disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU
IMPLIKASI/ Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis
RASIONALISASI hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka
tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan
rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan
58
yang diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu.
Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan
publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang
tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik
karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang
setelah rawat inap.
FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis
dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
(orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orag) x 100% =
___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis
dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
(orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap dalam bulan yang sama (orang)
TARGET ≤5%
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam
Medik dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam
medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.
PELAPORAN Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
Sumber Data Rekam Medis
PIC Wakil Kepala Instalasi Rekam Medis
FORMAT
PENCATATAN NA N KELENGKAP
DIKIRIM
RUANG 24 JAM K
N MA O. DIVISI AN
TGL
PERAWAT SELETAH E
O PAS R DPJP (lengkap/tida
AN BPL T
IEN M k lengkap)
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
d
st
Verifikasi :
59
j. Klinik 10 : Angka kejadian Flebitis akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan,
serta pelaporan infeksi
JUDUL Angka kejadian Flebitis akibat perawatan di rumah sakit

INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap pencegahan insiden Flebitis.
PENGERTIAN Flebitis merupakan inflamasi vena yang disebabkan bauk oleh
FLEBITIS iritasi kimia maupun mekanik yang sering disebabkan oleh
komplikasi dari terapi intravena, Flebitis dikarakteristikkan
dengan adanya dua atau lebih tanda nyeri, seperti :
kemerahan, bengkak, indurasi dan teraba mengeras dibagian
vena yang terpasang catheter intravena ( La Rosca,1998)
ALASAN/ Flebitis merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas
IMPLIKASI/ pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan
RASIONALISASI sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan
evaluasi pelayanan keperawatan. Flebitis dapat menyebabkan
tromboplebitis, dalam perjalanan penyakit ini biasanya jinak
tapi bila masuk kejantung dapat menimbulkan kematian
(Sylvia, 1995). Hal ini menjadikan Flebitis sebagai salah satu
permasalahan yang pentinguntuk dibahas disamping juga
sering ditemukan dalam proses keperawatan.
FORMULA Jumlah pasien Flebitis lebih dari 3 hari perawatan : Jumlah
pasien baru x 100% .
60
NUMERATOR Jumlah pasien Flebitis lebih dari 3 hari perawatan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru pada setiap bulan.
TARGET 0%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan
menghitung jumlah kejadian setiap bulan.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Wakil
Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan
risiko Flebitis. Data diukur dengan melihat secara langsung ke
pasien.
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk
unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Ruangan,
Sumber Data Wakil Kepala Ruangan Rawat Inap
PIC Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai
PENCATATAN dengan kriteria inklusi
JIKA YA
PADA
KEJADIA
KOLOM 6,
NAMA N DIAG N
TERIDEN K
N PASIE O. NOSA DEKUBIT
TGL
TIFIKASI E
O N R MEDI US
HARI KE T
BARU M S grII/LEBIH
BERAPA?
(ya/tidak)
(hari ke
___)
1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
ds
t
k. Klinik 11 : Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Pasien Pada setiap Penelitian
Klinis
INDIKATOR KLINIK
STANDAR Klinik 11 : Penelitian klinis
JUDUL Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan
INDIKATOR Pasien Pada setiap Penelitian Klinis
61
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informasi
persetujuan pasien pada setiap penelitian klinis yang
memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien
OPERASIONAL sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai
penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh
rumah sakit dengan format rumah sakit, untuk memastikan
subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan
penjelasan bahwa pasien boleh menolak menjadi subjek
penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan
penjelasan boleh mengundurkan diri pada saat penelitian
berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek
penelitian maka, pasien harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan
penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan
sebagai subjek penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%)
elemen ada pada setiap proposal penelitian klinis, dengan
melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh Komite Riset .
ALASAN/ Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi
IMPLIKASI/ penelitian klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa
RASIONALISASI 100% tidak memberikan informasi yang lengkap mengacu
pada persyaratan yang ditetapkan RS. Sebagian besar
memberikan informasi hanya untuk meminta bergabung
dengan penelitian
62
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian
melalui intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan
terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah sakit
berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut
aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang lengkap
melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format
rumah sakit.
FORMULA Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan
pasien lengkap dalam satu bulan (proposal) : Jumlah seluruh
penelitian klinis dalam bulan yang sama (proposal) x 100% =
___%
NUMERATOR Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan
pasien lengkap dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
TARGET ≥80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total, yaitu dengan
melihat seluruh proposal penelitian klinis yang akan
dilaksanakan di Rumah Sakit Tk.IV Dr. Bratanata Jambi.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Komite Riset dengan
melihat seluruh proposal penelitian klinis yang akan
dilaksanakan di Rumah Sakit Tk.IV Dr. Bratanata Jambi.
PELAPORAN Ketua Komite Riset sebagai informasi awal untuk bagiannya,
AREA Semua area klinik
63
FORMAT KELENGK
A-PAN
INFORMA
PENCATATAN NAMA NO. JUDUL NAMA
TANGGAL
JENIS SI
PENELIT IJIN INDIKATO PASIEN K
N INTERVE PERSETU
I/ PENE R YANG E
O NSI -JUAN
INSTITU LITIA PENELITI DILIBATK T
PASIEN DALAM
SI N AN AN/ UNIT
PROPOS
AL
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
D
st
Verifikasi :
b. Indikator Mutu Manajerial

Indikator Mutu Manajerial meliputi :
b. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan : Kekosongan Obat Essensial.
c. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan : Ketepatan Waktu pengiriman Laporan Bulanan ke
Kemenkes.
d. Manajemen Resiko : Insiden Tertusuk Jarum
e. Manajemen Penggunaan Sumber Daya : Pemanfaatan Alat MRI
dalam proses penegakkan diagnosa
f. Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga : Kepuasan Pelanggan
g. Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat Kepuasan Pegawai
h. Demografi Pasien dan diagnosis klinis : Trend 10 besar diagnose
dan data demografi yang bersangkutan.
i. Manajemen Keuangan : Cash Ratio.
j. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga dan staf : Peralatan Ukur medis yang
terkalibrai tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi IPRS.
INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
a. Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial.

64
INDIKATOR MANAJERIAL
STANDAR Manajerial 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL Jumlah kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR √ Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan
stok obat esensial rumah sakit
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan
OPERASIONAL untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis,
profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia
pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan
tingkatnya.
ALASAN/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui
IMPLIKASI/ menejemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila
RASIONALISASI obat esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka
keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat/observasi seluruh stok obat esensial yang
kosong.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf
Instalasi Farmasi apabila ada obat esensial yang stoknya
kosong dalam satu bulan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Staf
PELAPORAN Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya,
65
FORMAT
PENCATATAN NAMA
JUMLAH OBAT JUMLAH
T OBAT ESENSI OBAT
N
G ESENSIAL AL SELURUH KET
O
L YANG YANG ESENSIA
KOSONG KOSON L
G
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Verifikasi :
b. Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke

Kementerian Kesehatan RI.
STANDAR Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh
undang-undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
INDIKATOR Kementerian Kesehatan RI dan Laporan Kegiatan Rumah
Sakit ke Dewan Pengawas
TIPE INDIKATOR √ Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai
dengan standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15
pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang
lebih cepat.
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu
OPERASIONAL (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementerian
Kesehatan RI
ALASAN/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban
IMPLIKASI/ setiap rumah sakit untuk memberikan data kepada
RASIONALISASI Kementerian Kesehatan RI dan Laporan Kegiatan Rumah
Sakit ke Dewan Pengawas. Sebagai bahan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja
masing-masing.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan
yang harus terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15
66
bulan berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15
bulan berikutnya
TARGET 100 %
dengan mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke
Kementerian Kesehatan RI.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh Wakil
Kepala Instalasi Rekam Medik
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
dan Manajemen Risiko
PIC Rekam Medis
FORMAT
PENCATATAN NAMA
TANGGAL
NO PENGIRIMAN KET
LAPORAN
LAPORAN
1 2 3 4
1
2
3
4
5
Verifikasi
c. Manajerial 3 : Insiden tertusuk jarum

STANDAR Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL Insiden Tertusuk Jarum
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam
mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen
dalam perlindungan petugas
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak
OPERASIONAL diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di
Rumah Sakit Tk.IV Dr. Bratanata Jambi baik staf medis,
67
penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan
prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk
Management.
ALASAN/ Menejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya
IMPLIKASI/ insiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA.
RASIONALISA Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat
SI teridentifikasi secara rutin oleh Risk Management.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATO -
R
TARGET 0
dengan mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi
setiap bulan.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum,
dilakukan oleh Tim PPI-RS dari laporan setiap unit yang
mengalami insiden.
PELAPORAN Surveilance PPI sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko
Sumber Data Surveilance PPI
PIC Tim PPI-RS
FORMAT
PENCATATAN DILAKSANAKAN
K
N NAMA TEMPAT TEMPAT KRONOLOGIS PENANGANAN
TGL
E
O PETUGAS TUGAS KEJADIAN KEJADIAN DENGAN TEPAT
T
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
d. Manajerial 4 : Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnose
68
pasien yang dilaksanakan di Subinnstalasi Radiologi
STANDAR Manajerial 4 : Manajemen utilisasi
JUDUL Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnose
INDIKATOR pasien yang dilaksanakan di Subinstalasi Radiologi
Outcome
TUJUAN Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif
dan efisien
DEFINISI Pemanfaatan alat MRI adalah angka yang menunjukkan
OPERASIONAL jumlah pemakaian alat MRI sesuai dengan indikasi dan
urgensi keperluan penggunaan alat MRI yang telah tercantum
dalam Standar Prosedur Operasional (SPO). Alat MRI yang
digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi
perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih
baik dari foto konvensional.
ALASAN/ Pemanfaatan alat MRI ini harus dipantau untuk mengurangi
IMPLIKASI/ unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya
RASIONALISASI rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien.
FORMULA Jumlah pemeriksaan MRI kepala yang dicatat sesuai dengan
indikasi dan urgensi pasien (kali) : Jumlah seluruh pemeriksaan
MRI Kepala (kali) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak / belum sesuai
dengan indikasi dan urgensi pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan MRI.
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Radiologi
PELAPORAN Kepala Instalasi Radiologi RS sebagai informasi awal untuk
Sumber Data Instalasi Radiologi
PIC Wakil Kepala Instalasi Radiologi
69
FORMAT
PENCATATAN UNIT/DOKTER YANG
PEMANFAATA
N K
N NAMA NO. DIAGNOS MEMBUAT
TGL
KESESUAIAN E
O PASIEN RM A PERMINTAAN MRI
INDIKASI T
KEPALA
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
e. Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan
STANDAR Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
JUDUL Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
Rumah sakit berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan
pelanggan yang ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
OPERASIONAL terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥
3 berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan
yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah
dirawat inap minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang
hidup setiah hari Senin dan Kamis.
ALASAN/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan
RASIONALISASI pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler,
1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah
berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia
jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
70
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) :
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
(orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
TARGET ≥ 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling
sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh staf perawat rawat inap
setiap hari Senin dan Kamis.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien
pulang dilakukan oleh staf Admisi setiap minggu.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Staf
PELAPORAN Admisi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
dan Manajemen Risiko
Sumber Data Seluruh area rawat inap
PIC Admisi
FORMAT
PENCATATAN
N KODE NILAI INDEKS KETERANGAN
TGL
AREA
O RESPONDEN KEPUASAN (puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
d
s
t
Verifikasi
f. Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai

STANDAR Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai (menggunakan Two Factor Teory
INDIKATOR “Hygiene” dan “Motivasi”)
Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen
71
“Kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan.
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai
OPERASIONAL terhadap kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang
ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 80%.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja
minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih
bekerja di Rumah Sakit Tk.IV Dr. Bratanata Jambi.
ALASAN/ Kepuasan kerja pegawai adalah terpenuhi atau tidaknya
IMPLIKASI/ keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam
RASIONALISASI lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa
yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil,
pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri
maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk(Timmreck,
2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen –
elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 80%) dalam 1 tahun (orang) : Jumlah
seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
(orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen –
elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit
dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang
sama
TARGET ≥ 80%
SAMPLING 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit
Tk.IV Dr. Bratanata Jambi
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia
pada Bulan Januari tahun berikutnya. Format kuesioner
terlampir
PELAPORAN Bagian Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya,
analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian Personalia,
maksimal terselesaikan tanggal 30 bulan Januari tahun
berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya, kemudian
72
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
triwulan pertama yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Seluruh area Rumah Sakit Tk.IV Dr. Bratanata Jambi
PIC Kepala Keperawatan
FORMAT KODE
NILAI KETERANGA
INDEKS N
TGL
NO RESE AREA
KEPUAS (puas/tidak
PENCATATAN P
AN puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
dst
Verifikasi
g. Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang

bersangkutan
STANDAR Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
INDIKATOR bersangkutan
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi
yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan
cepat dan tindak lanjut
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah
OPERASIONAL 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang
dirawat di Rumah Sakit Tk.IV Dr. Bratanata Jambi berdasarkan
data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan,
Pekerjaan, Asal Kesatuan dan Agama.
ALASAN/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan
IMPLIKASI/ informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka
RASIONALISASI kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang
dapat terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis.
73
PELAPORAN Kepala Ruangan Rekam Medis sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
PIC Wakil Kepala Ruangan Rekam Medis
h. Manajerial 8 : Cash Ratio
STANDAR Manajerial 8 : Manajemen Keuangan
JUDUL Cash Ratio
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Mengetahui tingkat likuiditas rumah sakit
DEFINISI Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar
OPERASIONAL
ALASAN/ Kas, Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi
IMPLIKASI/ masing-masing pada akhir tahun, dengan mengetahui cash
RASIONALISASI ratio dapat dilakukan pengembangan-pengembangan yang
sejalan dengan likuiditas RS.
FORMULA Kas + Bank + Surat Berharga Jangka Pendek / Current
Liabilities x 100%
NUMERATOR Current Asset
DENOMINATOR Current Liabilities
TARGET ≥35%
SAMPLING -
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh Bendahara Keuangan
(Bengwan) setiap tiga bulan.
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh Bendahara Keuangan
PELAPORAN (Bengwan) sebagai informasi awal untuk direktoratnya,
kemudian setiap tiga bulannya data akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
Sumber Data Bendahara Keuangan RS
74
PIC Bendahara Keuangan RS
FORMAT
PENCATATAN
CASH + CURRENT CASH RATIO
NO PERIODE KET
BANK LIABILITIES (%)
1 2 3 4 5 9
1
2
3
4
Verifikasi
i. Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai

dengan ketentuan kalibrasi IPSRS
STANDAR Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf
JUDUL Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
INDIKATOR dengan ketentuan kalibrasi BPFK
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk
keselamatan pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
OPERASIONAL alat ukur oleh Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Rumah Sakit (IPSRS) sesuai standar waktu yang ditentukan.
ALASAN/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur
IMPLIKASI/ medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk
RASIONALISASI melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak
diinginkan.
FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi IPSRS dalam 1 tahun (pcs) :
Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x
100% = ___%
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi IPSRS dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET ≥80%
dengan mencatat seluruh Peralatan ukur medis yang terkalibrasi
75
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi IPSRS.
PENCATATAN -
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh IPSRS sebagai informasi
PELAPORAN awal untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tahun yang dikoordinasikan oleh
Sumber Data IPSRS
PIC IPSRS
FORMAT Sesuai instrument Bagian Alkes
PENCATATAN
c. Indikator Mutu Keselamatan Pasien

Indikator Mutu Keselamatan Pasien meliputi : 6 (enam)
Sasaran Keselamatan Pasien, yaitu :
a. Identifikasi dengan pasien : persentase pasien rawat inap baru
memakai gelang identitas sesuai standar
b. Meningkatkan komunikasi efektif : kepatuhan penerapan
komunikasi dengan menggunakan metode READ BACK pada
saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal
76
melalui telepon
c. Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan
tinggi : kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
d. Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar
pasien : kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
sebelum tindakan operasi.
e. Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan : blangko survey kepatuhan melakukan hand
hygiene
a. SKP : Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap
INDIKATOR SKP
STANDAR Meningkatkan kepatuhan identifikasi pasien
JUDUL Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang
identitas sesuai standar
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian
OPERASIONAL identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan
untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan
gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama,
tanggal lahir dan nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki.
Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat
dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak
dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat
inap baru berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien
laki-laki, warna pink untuk pasien perempuan) yang berisikan
Nama, tgl lahir dan no Rekam Medis sesuai dengan standar
dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien yang rawat inap
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas
sesuai standar
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap baru
77
FORMULA Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas
sesuai standar (orang) : Jumlah pasien rawat inap baru (orang)
x 100% = ___%
STANDAR 100%
PENCATATAN Setiap hari
REKAPITULASI Setiap bulan
UNIT
PELAPORAN Kepala Ruangan Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
Risiko.
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Wakil Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT JUMLAH PASIEN
BARU YANG
JUMLAH
NO TANGGAL MEMAKAI KET
PENCATATAN PASIEN BARU
GELANG
IDENTITAS
1 2 3 4 5
1
2
3
dst
Verifikasi :
b. SKP 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada

saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon.
INDIKATOR SKP
STANDAR Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK
INDIKATOR pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara
verbal melalui telepon
Outcome
pasien dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.
DEFINISI Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan
OPERASIONAL setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
78
dibaca ulang dan / atau dengan ejaan huruf apabila instruksi
dokter tentang obat yang bersifat sound a like / ucapan mirip,
dilanjutkan dengan memberikan stempel READ BACK pada
catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam.
Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
 Stempel READ BACK
 Tanda tangan dokter dan pelapor
 Tulisan instruksi dari dokter
 Tanggal dan jam pemberian instruksi
ALASAN/ Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan
IMPLIKASI/ dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko
RASIONALISASI tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima,
sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur
READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
FORMULA Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK

dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh
instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x
100% = ___%
NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1
bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data
Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
79
dan Manajemen Risiko.
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT
N JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSTRUKSI
PROFESI
PENCATATAN NAMA O. VERBAL VERBAL YANG TELAH DI
TGL
NO PEMBERI
PASIEN R YANG READ BACK DENGAN
INSTRUKSI
M TERIDENTIFIKASI TEPAT DAN BENAR
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
c. SKP 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi
INDIKATOR SKP
STANDAR Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.
INDIKATOR
Outcome
pasien dalam pemberian obat elektrolit pekat
DEFINISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
OPERASIONAL adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius
(sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Yang termasuk
obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
80
g. MGSO4 ≥40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang
tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak
diberikan label high alert sesuai standar makan harus
dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden
IMPLIKASI/ ketika tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat
RASIONALISASI yang tidak dilaksanakan manajemen yang baik akan
membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi
yang tinggi. Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai
dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert
yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 = ___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
dengan supervisi Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat
High Alert yang dilaksanakan setiap hari.
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit
81
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Kepala Tim KP-RS
FORMAT
JUMLAH OBAT
TANGGAL
JUMLAH NAMA OBAT HIGH
PENCATATAN N RUAN
HIGH ALERT YG
OBAT HIGH ALERT YANG
DIBERIKAN KET
O GAN ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN
LABEL SESUAI
DIPANTAU LABEL (KNC)
STANDAR
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
d. SKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan

operasi
INDIKATOR SKP
STANDAR Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum
INDIKATOR tindakan operasi
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
keselamatan pasien tindakan operasi
DEFINISI Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi,
OPERASIONAL adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi
di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi
yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi
(site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi
operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan
dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu
harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus
82
dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua
kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
ALASAN/ SITE MARKING yang tepat dan benar akan :

IMPLIKASI/  Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
RASIONALISASI  Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan
baik, dan dipampang;
 Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus
dan/atau implant-implant yang dibutuhkan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING
lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
(hitung per-jumlah tindakan) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING
lengkap
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-
jumlah tindakan)
TARGET 100%
dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan
pasien operasi dalam satu bulan
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit
83
AREA Instalasi Kamar Operasi
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT
T
NAMA NO.R JENIS TINDAKAN SITE MARKING
PENCATATAN NO G
PASIEN M OPERASI ADA (YA/TIDAK)
KET
L
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
e. SKP 5 : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
INDIKATOR SKP
STANDAR Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
INDIKATOR melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
Outcome
pasien khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
OPERASIONAL melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
IMPLIKASI/ dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah
RASIONALISASI 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan
pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang
pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi
84
melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di
Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci
tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali

dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) :
Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode
survey yang sama (momen) x 100% =___%
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode
survey yang sama (momen)
TARGET ≥80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen.
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari
dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang
diukur oleh setiap surveyor.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-
PELAPORAN RS, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan
kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan
85
Risiko.
AREA Ruangan Rawai Inap
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan
PENCATATAN metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
f. SKP 6 : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
INDIKATOR SKP
STANDAR Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan
bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
OPERASIONAL cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke
lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
RASIONALISASI yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana
86
perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko
untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya
untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah
hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam
bulan yang sama (hari) x 1000‰=___‰
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan
dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien
jatuh dengan dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat
dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan
rumah sakit
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-
masing unit yang mengalami insiden pasien jatuh, yang
dipantau setiap hari
PELAPORAN Patient Safety Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap,
kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan
kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
MRSTANGGAL
PELAP
TANGGAL /
NAMA N O-RAN
JAM KLASIFIKASI K
N PASIE O. TINDAK Insiden
INSIDEN PERLUKAAA E
O N/ R LANJUT KPRS
PASIEN N T
UMUR M (ya/tidak
JATUH
)
87
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
ds
t
Verifikasi :
INDIKATOR MUTU JCI Library of Measures

a. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang
telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan edukasi stroke
INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-STK-10 :
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were
assessed for education services
JUDUL Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
INDIKATOR dikaji untuk mendapatkan edukasi tentang stroke
Outcome
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang
mendapatkan dengan edukasi tentang stroke
DEFINISI Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-
OPERASIONAL traumatik intraserebral, perdarahan subarachnoid atau
hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset
mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan
bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau
proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini
disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak,
umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau
berkurangnya tekanan darah.
ALASAN/ Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih
IMPLIKASI/ baik ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan
RASIONALISASI yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin
yang berkaitan dengan stroke. Intervensi edukasi yang
efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke
dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan
kecacatan. Tujuan utama edukasi pada pasien stroke adalah
88
untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan
memaksimalkan fungsi.
FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
mendapat edukasi dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien
stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun
dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
mendapat edukasi tentang stroke dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang
berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama
TARGET 100%
dengan melihat rekam medis pasien dengan ischemic atau
hemorrhagic stroke setelah pasien keluar rumah sakit.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
Ruangan Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap
untuk semua pasien stroke. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi.
b. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang

telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
assessed for rehabilitation services
INDIKATOR dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
89
Outcome
dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan
pelayanan rehabilitasi
hemoragik infark
yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang
efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke
dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan
kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke
adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan
mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan (orang) :
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang
berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) x 100%
mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
TARGET 100%
90
c. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang

telah dikaji untuk mendapatkan terapi anti trombolitik
assessed for anti trombolitic
INDIKATOR dikaji untuk mendapatkan terapi anti trombolitik
Outcome
dihubungkan dengan penanganan pasien stroke yang
mendapatkan anti trombolitik
hemoragik infark
Anti trombolitik adalah obat yang mencegah pembekuan
91
darah, obat ini bekerja dengan cara berdifusi kedalam
bekuan darah dan mengaktifkan plasminogen yang
digunakan untuk menghancurkan gumpalan-gumpalan pada
kondisi trombosis vena, emboli paru, trombositis retina juga
infrak myocard
yang berkaitan dengan stroke. Intervensi terapi anti
trombolitik efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat terapi
anti trombolitik dapat meningkatkan proses recovery dan
meminimalkan kecacatan. Tujuan utama pemberian anti
trombolitik pada pasien stroke adalah untuk meminimalkan
komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
mendapat terapi trombolitik dalam satu bulan (orang) :
diresepkan anti trombolitik dalam satu bulan
TARGET 100%
92
d. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang

telah dikaji untuk mendapatkan terapi koagulasi
assessed for therapy koagulan
INDIKATOR dikaji untuk mendapatkan terapi antikoagulan
Outcome
dihubungkan dengan penanganan pasien stroke yang
mendapatkan terapi antikoagulan
hemoragik infark
Anti koagulan adalah untuk pencegahan dan pengobatan
tromboemboli, mencegah pembekuan darah, menghambat
pembekuan/menghambat fungsi beberapa faktor
pembekuan darah, mencegah terbentuk dan meluasnya
trombosis dan emboli, menghambat pembekuan fibrin
sebagai pencegahan untuk mengurangi tromboemboli pada
vena
93
yang berkaitan dengan stroke. Intervensi terapi koagulansi
yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan
stroke dapat meningkatkan proses recovery dan
meminimalkan kecacatan. Tujuan utama pemberian anti
koagulansi pada pasien stroke adalah untuk meminimalkan
komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
mendapatkan terapi antikoagulan dalam satu bulan (orang) :
mendapat terapi anti koagulan dalam satu bulan
TARGET 100%
e. JCI Library of Measures 2 : Pasien Akute myocard Infark yg telah dikaji

mendapatkan terapi Aspirin
94
Acute myocard infark patients who were assessed for
therapy Aspirin
JUDUL Pasien Acute myocard Infark yg telah dikaji
INDIKATOR mendapatkan terapi Aspirin
Outcome
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan Pasien Acute myocard
Infark yg mendapatkan terapi Aspirin
DEFINISI Acute myocard infark adalah keadaan gawat darurat jantung
OPERASIONAL dengan manifestasi klinis berupa perasaan tidak enak
didada atau gejala gejala sebagai berikut
- Acute myocard infark dengan segment ST
- Acute myocard infark berupa elevasi segment ST
- Angina pectoris tak stabil

IMPLIKASI/ baik ketika pasien AMI dirawat dengan model perawatan
yang berkaitan dengan AMI Intervensi terapi yang efektif
perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan AMI dapat
meningkatkan proses recovery dan meminimalkan
kecacatan. Tujuan utama terapi pada pasien AMI adalah
FORMULA Jumlah pasien AMI yg telah mendapat t/h Aspirin dalam satu
bulan (orang) : Jumlah pasien AMI yang berusia ≥ 18 tahun
dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien Acute Myocard Infark yang telah mendapat
t/h Aspirn dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien Acute Myocard Infark yang berusia ≥ 18
tahun dalam bulan yang sama
TARGET 100%
dengan melihat rekam medis pasien dengan Acute Myocard
Infark setelah pasien keluar rumah sakit.
untuk semua pasien Acute Myocard Infark. Data diukur
dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
95
f. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang telah dikaji untuk

mendapatkan terapi ACE Inhibitor/ARB dengan LUSD
therapy ACE Inhibitor/ARB dengan LUSD
JUDUL Pasien Acute Myocard Infark yang telah dikaji untuk
INDIKATOR mendapatkan terapi ACE Inhibitor/ARB dengan LUSD
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses
&
Outcom
e
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan Pasien Acute Myocard
Infark yang telah dikaji untuk mendapatkan terapi ACE
Inhibitor/ARB dengan LUSD
96
FORMULA Jumlah pasien Acute Myocard Infark yang telah
mendapatkan terapi ACE Inhibitor/ARB dengan LUSD dalam
satu bulan (orang) : Jumlah pasien Acute Myocard Infark
yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) x
100%
NUMERATOR Jumlah pasien pasien Acute Myocard Infark yang telah
mendapatkan terapi ACE Inhibitor/ARB dengan LUSD dalam
satu bulan
TARGET 100%
g. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang telah dikaji untuk

mendapatkan terapi ACE Inhibitor/ARB
97
Acute Myocard Infark patients who were assessed for
therapy ACE Inhibitor/ARB
INDIKATOR mendapatkan terapi ACE Inhibitor/ARB
Outcome
Infark yang telah dikaji untuk mendapatkan terapi ACE
Inhibitor/ARB
mendapatkan terapi ACE Inhibitor/ARB dalam satu bulan
(orang) : Jumlah pasien Acute Myocard Infark yang berusia
≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) x 100%
mendapatkan terapi ACE Inhibitor/ARB dalam satu bulan
TARGET 100%
98
h. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang telah dikaji untuk

mendapatkan pendidikan berhenti merokok
education of stop smoking
INDIKATOR mendapatkan pendidikan berhenti merokok
Outcome
Infark yang telah dikaji untuk mendapatkan pendidikan
berhenti merokok
99
mendapatkan pendidikan berhenti merokok dalam satu
bulan (orang) : Jumlah pasien Acute Myocard Infark yang
mendapatkan pendidikan berhenti merokok dalam satu
bulan
TARGET 100%
i. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang telah dikaji untuk

mendapatkan terapi Beta Bloker selama perawatan
therapy Beta Bloker
100
INDIKATOR mendapatkan terapi Beta Bloker selama perawatan
Outcome
Infark yang telah dikaji untuk mendapatkan terapi Beta
Bloker selama perawatan
mendapatkan terapi Beta Bloker selama perawatan dalam
satu bulan (orang) : Jumlah pasien Acute Myocard Infark
yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) x
100%
mendapatkan terapi Beta Bloker selama perawatan dalam
satu bulan
TARGET 100%
101
j. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang Meninggal selama perawatan

Morbilitation of patients
JUDUL Pasien Acute Myocard Infark yang meninggal selama
INDIKATOR perawatan
Outcome
Infark yang meninggal selama perawatan
102
FORMULA Jumlah pasien Acute Myocard Infark yang meninggal selama
perawatan dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien Acute
Myocard Infark yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien pasien Acute Myocard Infark yang meninggal
selama perawatan dalam satu bulan
TARGET 100%
103
104

Bab X (Kegiatan PMKP)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab X (Kegiatan PMKP)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IX

INDIKATOR MUTU KLINIS :

a. Klinik 1 : Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru

b. Klinik 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

JENIS PASIEN DENGAN

d. Klinik 4 : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) maupun Cito

f. Klinik 6 : Ketidaklengkapan penulisan resep obat yang mengakibatkan

ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

g. Klinik 7 :Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan

h. Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

i. Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah

JUDUL Angka kejadian Flebitis akibat perawatan di rumah sakit

b. Indikator Mutu Manajerial

INDIKATOR MUTU MANAJERIAL

a. Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial.

b. Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke

c. Manajerial 3 : Insiden tertusuk jarum

d. Manajerial 4 : Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnose

e. Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan

f. Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai

g. Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang

i. Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai

c. Indikator Mutu Keselamatan Pasien

b. SKP 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada

FORMULA Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK

c. SKP 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

d. SKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan

ALASAN/ SITE MARKING yang tepat dan benar akan :

FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali

INDIKATOR MUTU JCI Library of Measures

b. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang

c. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang

d. JCI Library of Measures 2 : Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang

e. JCI Library of Measures 2 : Pasien Akute myocard Infark yg telah dikaji

ALASAN/ Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih

f. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang telah dikaji untuk

g. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang telah dikaji untuk

h. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang telah dikaji untuk

i. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang telah dikaji untuk

j. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI yang Meninggal selama perawatan

Anda mungkin juga menyukai