ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN
POST OPERASI LAPARATOMI PERITONITIS
DI RUANG DAHLIA RSUD BANYUMAS

Untuk memenuhi tugas mata Kuliah Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Profesi Ners Jurusan Keperawatan Universitas Jenderal Sodirman

Oleh :

GINANJAR LAKSANA, S.Kep

NIM. I14B018065

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kegawatan abdomen merupakan suatu keadaan klinik akibat
kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan keluhan
nyeri. Keadaan ini memerlukan penangan segera berupa tindakan bedah, seperti
pada perforasi, perdarahan intra abdomen, infeksi, obstruksi dan strangulasi
jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi
rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadi peritonitis (Dahlan. M,
2004).
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering
terjadi akibat penyebaran infeksi organ-organ abdomen (misalnya appendicitis,
salpingitis, perforasi usus gastroduodenal), rupture saluran cerna, komplikasi
post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen (Dahlan. M, 2004).
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya
eksudat fibrinosa. Gejala berbeda-beda tergantung luas peritonitis, beratnya
peritonitis, dan jenis organisme yang bertanggungjawab. Gejala utama adalah
nyeri perut, muntah, abdomen tegang, kaku, demam, dan leukositosis (Price &
Wilson, 2005).
Prinsip pengobatan pada peritonitis adalah dengan pemberian
antibiotic yang sesuai, dekompresi saluran gastrointestinal dengan penyedotan
intestinal atau nasogastric, penggantian cairan dan elektrolit yang hilang secara
intravena, tirah baring dalam posisi fowler, pembuangan fokus septik (appendik
dan lain-lain) atau penyebab inflamasi lainnya (bila mungkin), dan tindakan
untuk menghilangkan nyeri (Price & Wilson, 2005).
Angka kejadian peritonitis di Amerika pada tahun 2011 diperkirakan
750 ribu pertahun dan akan meningkat bila pasien jatuh dalam keadaan syok.
Dalam setiap jamnya didapatkan 25 pasien mengalami syok dan satu dari tiga
pasien syok berakhir dengan kematian. Angka insiden inimeningkat 91,3%
 dalam sepuluh tahun terakhir di ICU diluar penyebab penyakit peritonitis.
Angka insidensi syok masih tetap meningkat selama beberapa decade, rata-
rataangka mortalitas yang disebabkannya juga cenderung konstan atau hanya
sedikit mengalami penurunan. Kejadian peritonitis tersebut dapat memberikan
dampak yang sangat kompleks bagi tubuh. Adanya penyakit peritonitis
menjadikan kasus ini menjadi prognosis yang buruk.
Hasil survey pada tahun 2008 angka kejadian peritonitis di sebagian
besar wilayah Indonesia hingga saat ini masih tinggi. Di Indonesia, jumlah
pasien yang menderita penyakit peritonitis berjumlah sekitar 7% dari jumlah
penduduk di Indonesia atau sekitar 179.000 orang (Depkes RI, 2008). Hasil
survey Jawa Tengah tahun 2009, jumlah kasus peritonitis dilaporkan sebanyak
5.980 dan 177 diantaranya menyebabkan kematian. Jumlah penderita peritonitis
tertinggi ada di kota Semarang, yakni 970 orang (Dinkes Jateng, 2009).
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami tentang konsep teori dan asuhan
keperawatan tentang peritonitis dan terampil dalam melakukan asuhan
keperawatan pada klien dengan post operasi laparatomi dengan
peritonitis.
2. Tujuan Khusus
a. Memahami tentang konsep teori tentang peritonitis.
b. Memahami tentang konsep teori asuhan keperawatan pada
peritonitis.
c. Memahami tentang asuhan keperawatan pada klien dengan post
operasi laparatomi peritonitis.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum, lapisan membran serosa
rongga abdomen dan meliputi visera yang merupakan penyulit berbahaya
yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronik / kumpulan tanda
dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans
muscular dan tanda-tanda umum inflamasi ( Santosa, Budi. 2005).
Peritonitis adalah peradangan peritoneum, suatu lapisan
endotelial tipis yang kaya akan vaskularisasi dan aliran limpa
(Soeparman, dkk).
Peritonitis adalah suatu peradangan dari peritoneum, pada
membrane serosa, pada bagian rongga perut ( Andra).
Berdasarkan beberapa definisi diatas, disimpulkan bahwa
peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada
selaput rongga perut (peritoneum) lapisan membran serosa rongga
abdomen dan dinding perut bagian dalam.
2. Etiologi
Etiologi peritonitis adalah sebagai berikut:
a. Infeksi Bakteri
1) Kuman yang paling sering ialah bakteri Coli, streptokokus
alpha dan beta hemolitik, stapilokokus aureus, enterokokus
dan yang paling berbahaya adalah clostridium wechii.
2) Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran
gastrointestinal
3) Appendiksitis yang meradang dan perforasi
4) Tukak peptik (lambung / dudenum)
5) Tukak thypoid
 6) Tukak pada tumor
b. Trauma Secara langsung dari Luar
1) Operasi yang tidak steril.
2) Terkontaminasi talcum venetum, lycopodium, sulfonamida,
terjadi peritonitis yang disertai pembentukan jaringan
granulomatosa sebagai respon terhadap benda asing, disebut
juga peritonitis granulomatosa .
3) Trauma pada kecelakaan peritonitis lokal seperti rupturs
limpa, ruptur hati.
4) Melalui tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis.
c. Secara Hematogen
Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut
seperti radang saluran pernapasan bagian atas, otitis media,
mastoiditis, glomerulonepritis. Penyebab utama adalah streptokokus
atau pnemokokus.
3. Manifestasi Klinis
Gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran
infeksinya. Biasanya penderita muntah, demam tinggi dan merasakan
nyeri tumpul di perutnya. Bisa terbentuk satu atau beberapa abses. Infeksi
dapat meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan
(perlengketan, adhesi) yang akhirnya bisa menyumbat usus. Bila
peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang
dengan cepat. Gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan
tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari
peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrasi berat dan
darah kehilangan elektrolit. Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama,
seperti kegagalan paru-paru, ginjal atau hati dan bekuan darah yang
menyebar.
Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat yaitu
demam tinggi atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi,
 dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya
memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi.
Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita
secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau
tegang karena iritasi peritoneum. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa
jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi (misalnya
diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV),
penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial,
ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesic), penderita
dengan paraplegia dan penderita geriatric.

4. Patofisiologi
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah
keluarnya eksudat fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan
permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Bila bahan-bahan
infeksi tersebar luas pada pemukaan peritoneum atau bila infeksi
menyebar, dapat timbul peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang
sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan
meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus,
mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguri.
Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intraabdomen
(meningkatkan aktivitas inhibitor aktivator plasminogen) dan sekuestrasi
fibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat. Produksi eksudat
fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan tubuh,
dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang sangat banyak di
antara matriks fibrin.
Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan
mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk abses dan
kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang
steril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak
mampu mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran
kuman dengan membentuk kompartemen-kompartemen yang kita kenal
sebagai abses. Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari
berbagai sumber. Yang paling sering ialah kontaminasi bakteri transien
akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak keadaan
abdomen. Selain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam
rongga abdomen, peritonitis terjadi juga memang karena virulensi kuman
yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan
bakteri dengan neutrofil.
Keadaan makin buruk jika infeksinya dibarengi dengan
pertumbuhan bakteri lain atau jamur, misalnya pada peritonitis akibat
koinfeksi Bacteroides fragilis dan bakteri gram negatif, terutama E. coli.
Isolasi peritoneum pada pasien peritonitis menunjukkan jumlah Candida
albicans yang relatif tinggi, sehingga dengan menggunakan skor
APACHE II (acute physiology and cronic health evaluation) diperoleh
mortalitas tinggi, 52%, akibat kandidosis tersebut. Saat ini peritonitis juga
diteliti lebih lanjut karena melibatkan mediasi respon imun tubuh hingga
mengaktifkan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan
multiple organ failure (MOF).
 5. Pathway Keperawatan

Infeksi Bakter, Virus, Trauma Abdomen Appendiksitis Konsumsi diit rendah

Cacing/Parasit serat

Obstruksi lumen peritonium Ruptur Peritonium Perforasi Fekalit dalam lumen

Mukosa terbendung Konstipasi

Respon Inflamasi
Sekresi mukus terus-menerus

Tekanan intra sekal

Tekanan intra luminal

Aliran limfe terhambat, Sumbatan fungsional dan

Peritonitis pertumbuhan kuman kolon
Oedema, ulserasi
mukosa

Tindakan Pembedahan
Laparatomi

Post Operasi

Trauma kulit dan

Prosedur invasif
jaringan peritonium

Trauma kulit dan jaringan

peritonium Pembatasan asupan nutrisi
Melepaskan Histamin (puasa dan diit bertahap)
dan Serotinin

Asupan nutrisi terbatas/

Dihantarkan ke otak melalui berkurang
serabut saraf simpatis

Kerusakan integritas
kulit Resiko infeksi
Nyeri
6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa peritonitis
yang biasa dilakukan adalah sebagai berikut:
a. Test laboratorium

 Leukositosis
 Hematokrit meningkat
 Asidosis metabolik

b. X. Ray

Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral),

didapatkan :
 Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.
 Usus halus dan usus besar dilatasi.
 Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus
perforasi.

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dilakukan pada peritonitis adalah sebagai
berikut:
a. Bila peritonitis meluas dan pembedahan dikontraindikasikan karena
syok dan kegagalan sirkulasi, maka cairan oral dihindari dan
diberikan cairan vena untuk mengganti elektrolit dan kehilangan
protein. Biasanya selang usus dimasukkan melalui hidung ke dalam
usus untuk mengurangi tekanan dalam usus.
b. Bila infeksi mulai reda dan kondisi pasien membaik, drainase bedah
dan perbaikan dapat diupayakan.
c. Pembedahan mungkin dilakukan untuk mencegah peritonitis,
seperti apendiktomi. Bila perforasi tidak dicegah, intervensi
pembedahan mayor adalah insisi dan drainase terhadap abses.
 8. Komplikasi
Komplikasi yang biasa terjadi pada peritonitis adalah sebagai
berikut:
a. Penumpukan cairan mengakibatkan penurunan tekanan vena sentral
yang menyebabkan gangguan elektrolit bahkan hipovolemik, syok
dan gagal ginjal.
b. Abses peritoneal
c. Cairan dapat mendorong diafragma sehingga menyebabkan
kesulitan bernafas.
d. Sepsis

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Biodata
Nama, umur, alamat, agama, pendidikan, dll
b. Riwayat Kesehatan
1) Kaji keluhan utama

2) Keluhan waktu di data : Terdapat pasien muntah-muntah,

demam, sakit kepala, nyeri ulu hati, makan-minum kurang,
turgor kulit jelek, keadaan umum lemah.
3) Riwayat kesehatan yang lalu : Pernah menderita moviting
atau tidak
4) Riwayat kesehatan keluarga : Apakah anggota keluarga
pernah menderita penyakit seperti klien
c. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital : kenaikan TD, nadi, suhu dan respirasi

2) Inspeksi :
a) Kepala : Keadaan rambut, mata, muka, hidung, mulut,
telinga dan leher
 b) Abdomen: biasanya terjadi pembesaran limfa.
c) Genetalia : Tidak ada perubahan
3) Palpasi abdomen : Teraba pembesaran limfa , perut kembung,
nyeri
4) Auskultasi : peristaltik usus menurun
5) Perkusi abdomen : hipersonor
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada pasien dengan kasus post operasi peritonitis
berdasarkan rumusan diagnosa keperawatan menurut NANDA (2018)
adalah sebagai berikut:
a. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur
pembedahan).
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses operasi.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma bedah dan prosedur
invasif.
 3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (00132) berhubungan
dengan agen cedera fisik (prosedur
bedah).
Definisi : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkanberkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau
potensial, atau yang digambarkan
sebagai kerusakann (International
Association For the Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan hingga
berat, dengan berakhirnya dapat
diantisipasi atau diprediksi, dan
dengan durasi kurang dari 3 bulan.
Batasan Karakteristik:
1. Ekspresi wajah nyeri
2. Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
3. Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala
nyeri
TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri 1400
selama 3 x 24 dilaporkan nyeri berkurang
dengan kriteria: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kontrol Nyeri (1605) komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Indikator Awal Target
1. Menggunakan 1 4 kualitas, dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dari
tindakan
pencegahan. ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
2. Melaporkan 1 4
kontrol nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
Keterangan:
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
1. Tidak pernah dilakukan tindakan
nyeri.
pencegahan nyeri.
5. Bantu pasien dan keluarga mencari dan
2. Jarang dilakukan tindakan pencegahan
menemukan dukungan.
nyeri.
6. Kontrol lingkungan yang dapat
3. Kadang dilakukan tindakan pencegahan
mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri.
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.
4. Sering dilakukan tindakan pencegahan
7. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
nyeri.
8. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
5. Selalu dilakukan tindakan pencegahan
non farmakologi, interpersonal.
nyeri.
9. Kaji tipe dan sumber nyeri, untuk
menentukan intervensi.
Keterangan:
10. Berikan obat analgesik untuk
1. Tidak pernah dilakukan melaporkan
mengurangi nyeri.
kontrol nyeri.

2. Kerusakan integritas kulit
(00046) berhubungan prosedur
2. Jarang dilakukan melaporkan kontrol
nyeri.
3. Kadang dilakukan melaporkan kontrol
nyeri.
4. Sering dilakukan melaporkan kontrol
nyeri.
5. Selalu dilakukan melaporkan kontrol
nyeri.
Tingkat Nyeri (2102)
Indikator Awal Target
1. Melaporkan nyeri 1 4
berkurang atau
hilang.
2. Ekspresi wajah
saat nyeri. 1 4
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan melaporkan
nyeri berkurang atau hilang.
2. Jarang dilakukan melaporkan nyeri
berkurang atau hilang.
3. Kadang dilakukan melaporkan nyeri
berkurang atau hilang.
4. Sering dilakukan melaporkan nyeri
berkurang atau hilang.
5. Selalu dilakukan melaporkan nyeri
berkurang atau hilang.
Integritas Jaringan Kulit dan
Membran Mukosa (1101)
Pemberian Analgesik (2210)
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan keparahan nyeri sebelum mengobati
pasien.
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat,
dosis, dan frekuensi obat analgesic yang
diresepkan.
3. Cek adanya riwayat alergi obat.
4. Tentukan pilihan obat analgesik
(narkotik, non narkotik, atau NSAID),
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri.
5. Tentukan analgesik sebelumnya, rute
pemberian dan dosis untuk mencapai
hasil pengurangan nyeri yang optimal.
6. Pilih rute intravena daipada rute
intramuskular, untuk injeksi pengobatan
nyeri yang sering.
7. Monitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesik.
Perawatan Luka (3660)
1. Monitor karakteristik luka, termasuk
 operasi
Definisi : kerusakan pada epidermis
dan atau dermis
Batasan Karakteristik:
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit
3. Perdarahan
3. Resiko infeksi (00004)
berhubungan dengan proses
pembedahan.
Definisi : peningkatan resiko
masuknya mikroorganisme
Setelah dilakukan tindakan keperawatan drainase, warna, ukuran, dan bau..
selama 3 x 24 jam diharapkan fungsi 2. Inspeksi luka pada setiap ganti balutan.
3. Ganti kassa dan plester untuk setiap
fisiologis kulit pasien normal
perawatan luka.
dengan kriteria hasil:
4. Bersihkan dengan normal saline atau
Indikator Awal Target
pembersih non toksik yang sesuai.
1. Integritas kulit 1 5 5. Pertahankan balutan luka tetap steril saat
2. Lesi kulit 1 5 perawatan luka.
Keterangan: 6. Posisikan pasien untuk menghindari
1. Kerusakan integritas kulit sebesar > 3 tekanan pada luka.
cm 7. Dokumentasikan ukuran danlokasi luka.
2. Kerusakan integritas kulit sebesar 3 8. Ajarkan pasien dan keluarga tentang
cm perawatan luka.
3. Kerusakan integritas kulit sebesar 2 9. Ajarkan pasien dan keluarga untuk
cm mengenali tanda-tanda infeksi.
4. Kerusakan integritas kulit sebesar 1
cm
5. Integritas kulit utuh
Keterangan:
1. Lesi kulit > 3 cm
2. Lesi kulit 3 cm
3. Lesi kulit 2 cm
4. Lesi kulit 1 cm
5. Tidak ada lesi kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi 6540
selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi
1. Batasi dan kontrol lalu lalang
pada klien pengunjung.
Dengan kriteria hasil: 2. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan
Keparahan Infeksi (0703) universal/universal Percautions
pathogen.
Faktor resiko:
- Prosedur invasif.
- Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
pathogen.
- Trauma.
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan.
- Malnutrisi.
- Ketidakadekuatan imun
buatan.
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi).
- Tidakadekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik).
Indikator Awal Target 3. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
1. Cairan luka berbau 5 5 pasien lain.
4. Pertahankan teknik isolasi.
busuk
2. Demam 5 5 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
3. Drainase purulent 5 5
6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
Keterangan: tangan.
1. Berat (terdapat cairan luka berbau
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
busuk sebanyak > 10 cc). pelindung.
2. Cukup berat (terdapat cairan luka 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
berbau busuk sebanyak 5 – 10 cc). pemasangan alat.
3. Sedang (terdapat cairan luka berbau 9. Tingkatkan intake nutrisi.
busuksebanyak 3 – 4 cc). 10. Berikan terapi antibiotik bila perlu.
4. Ringan (terdapat cairan luka berbau
busuk sebanyak 1 – 2 cc). Perlindungan Infeksi 6550
5. Tidak ada (tidak terdapat cairan luka
berbau busuk). 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
Keterangan: 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
1. Terjadi demam berat dengan suhu 3. Pertahankan teknik asepsis pada pasien
yang berisiko.
400C ke atas.
4. Pertahankan teknik isolasi kalau perlu.
2. Terjadi demam cukup berat dengan
5. Berikan perawatan kulit pada area
suhu 390C - 39,90C. epidema.
3. Terjadi demam sedang dengan suhu 6. Inspeksi kulit dan membran mukosa
380C – 38,90C. terhadap kemerahan, panas, dan drainase.
4. Terjadi demam ringan dengan suhu 7. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah.
37,10C – 37,90C. 8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenali
5. Tidak terjadi demam dengan suhu 360C tanda dan gejala infeksi.
– 370C. 9. Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk
menghindari infeksi.
10. Laporkan jika ada kecurigaan infeksi.
Keterangan:
1. Berat (terdapat drainase purulent
sebanyak > 10 cc).
2. Cukup berat (terdapat drainase purulent
sebanyak 5 – 10 cc).
3. Sedang (terdapat drainase purulent
sebanyak 3 – 4 cc).
4. Ringan (terdapat drainase purulent 1 –
2 cc).
5. Tidak ada (tidak terdapat drainase
purulent).
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk : 06 Mei 2019 jam 12.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 07 Mei 2019 jam 14.00 WIB
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Larangan Kec. Banyumas
No. RM : 00879***

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Hubungan klien : Saudara Kandung
Alamat : Larangan Kec. Banyumas

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : nyeri luka operasi
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
P Adanya nyeri akut pada luka operasi yang semakin bertambah
berat apabila klien beraktivitas dan berkurang apabila klien
berbaring istirahat.
Q Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
R Nyeri akut dirasakan pada area abdomen kuadran tengah
bawah.
S Skala nyeri 6
T Nyeri akut timbul intermiten

c. Riwayat Penyakit Dahulu

± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh pusing dan
nyeri pada seluruh area abdomen post terjatuh dari motor akibat jas
hujan tersangkut di roda motor. Awalnya nyeri dirasakan di kuadran
kanan atas. Setelah ± 5 hari, nyeri dirasakan di seluruh lapang perut
sehingga klien dibawa ke rumah sakit oleh keluarga. Klien dan
keluarga mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah menderita
penyakit baik yang menular ataupun yang tidak menular. Klien
pernah menjalani operasi bedah hernia ± 10 tahun yang lalu. Klien
mengatakan bahwa hanya sesekali terkena flu dan akan sembuh
dengan istirahat 1-2 hari.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada
anggota keluarga dan kerabat yang menderita penyakit baik
penyakit menular ataupun tidak menular.
e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik itu alergi obat
atau pun alergi yang lainnya yang berasal dari lingkungan.
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan (Pengetahuan tentang
Penyakit dan Perawatan)
Klien dan keluarga mengatakan bahwa apabila ada masalah dengan
kesehatannya maka akan diperiksakan ke fasilitas kesehatan
Puskesmas. Klien bekerja sebagai petani. Klien tidak merokok dan
namun tidak minum minuman beralkohol. Klien dan keluarga
mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan harus dijaga dengan
baik. Klien jarang melakukan screening kesehatan dan berolahraga.
Klien mengatakan bahwa apabila mengalami keluhan seperti sakit
perut ataupun pusing biasa beli obat di warung. Klien dan keluarga
selalu menjaga kebersihan diri maupun lingkungan di rumah dan
sekitar rumah.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan data:
A Ukuran Tubuh : BB = 76 kg, TB = 180 cm, tebal lemak = 0
cm, dan lingkar lengan atas = cm.
BB Normal = (TB – 100) – 15% x (TB – 100))
BB Normal = (180 – 100) – 15% x (180 – 100))
BB Normal = 80 – 15% x 80
BB Ideal Normal = 68 kg
Berat Badan klien lebih dari 68 kg

B Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah tanggal 07 Mei 2019

Nilai Arti
Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal
HEMATOLOGI

Darah Lengkap Otomatis

Hemoglobin 15,6 g/dL 13,2 – 17,3 Normal

Hematokrit 43,6 % 39,6 – 51,9 Normal

Eritrosit 5,15 10˄6/uL 4,50 – 6,50 Normal

Leukosit 20,29 10˄3/uL 3,70 – 10,10 High

 Trombosit 170 10˄3/uL 150 - 450 Normal

MCV 84,8 fL 81,0 – 96,0 Normal

MCH 30,2 pg 27,0 – 31,2 Normal

MCHC 35,6 % 31,8 – 35,4 High

RDW 10,6 % 11,5 – 14,5 Low

Neutrofil 43,72 % 31,8 – 35,4 Normal

Limfosit 12,13 % 18,00 – 48,30 Low

Monosit 4,662 % 4,400 – 12,700 Normal

Eosinofil 38,700 % 0,600 – 7,300 High

Basofil 0,791 % 0,0 – 1,7 Normal

KIMIA
BUN 12,0 mg/dL 7 - 18 Normal

Tubex Negatif

SGOT (AST) 46 U/L 0 – 50 Normal

SGPT (ALT) 53 U/L 0 – 50 High

Kreatinin 0,79 mg/dL 0,60 – 1,30 Normal

Elektrolit (Na, K, Cl)

Natrium (Na) 138 mEq/L 135 - 155 Normal

Kalium (K) 4,2 mEq/L 3,5 - 5,5 Normal

Klorida (Cl) 98 mEq/L 94 - 111 Normal

HEMOSTASIS
APTT 34,3 detik 22,6 – 37,5 Normal

PT 13,4 detik 11,6 – 16,5 Normal

KIMIA
Glukosa Sewaktu 95,0 mg/dL 74,0 – 140,0 Normal

Albumin 4,1 g/dL 3,4 – 5,0 Normal

IMUNOSEROLOGI
HBsAg 0,000 IU/mL <0,03 = Negatif Normal
Negatif
>0,03 = Positif

C Keadaan umum lemah, klien hanya bisa berbaring saja di

 tempat tidur.
D Sebelum sakit klien makan 2-3 kali setiap harinya, klien tidak
pernah minum suplemen atau vitamin. Klien minum air putih
sesuai dengan kebutuhan tubuh yaitu ± 8-10 gelas per hari.
Nafsu makan klien baik dan tidak mengalami gangguan.
Setelah selesai menjalani operasi, klien diet bertahap dimulai
dari diet cair berlanjut ke diet bubur saring sesuai dengan
perkembangan peristaltik usus.

c. Pola Eliminasi
1) Buang Air Besar (BAB)
Klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien rutin BAB 1-2
kali sehari dengan warna kuning, konsistensi agak padat, dan
bau khas.
Setelah sakit dan diopname di rumah sakit klien mengatakan
belum pernah BAB.
2) Buang Air Kecil (BAK)
Klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien rutin BAK 5-6
kali sehari dengan urine berwarna kuning jernih dan berbau
khas.
Setelah sakit dan diopname di rumah sakit klien mengatakan
bahwa tidak merasa adanya keinginan untuk BAK. Terpasang
kateter dengan produksi urine ± 750cc.
d. Pola Aktivitas Latihan
Sebelum masuk rumah sakit, klien bisa beraktivitas secara mandiri
jarang berolahraga. Klien mengatakan jarang berekreasi. Sedangkan
setelah sakit aktivitas klien sebagai berikut:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum X
 Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi/ ROM X
Keterangan :
0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan alat
4= tergantung total

Masalah : gangguan pemenuhan kebutuhan ADL

e. Pola Istirahat dan Tidur
Saat pengkajian di rumah sakit, klien mengatakan lebih banyak
tidur dibandingkan melakukan aktivitas. Hal ini dikarenakan klien
masih lemah dan tidak bertenaga untuk beraktivitas sehingga
sebagian besar waktu yang ada diisi dengan tidur dan berbaring saja
di tempat tidur.
f. Pola Perceptual Pattern
1) Penglihatan
Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam
penglihatannya. Klien masih bisa melihat dan membaca
dengan baik tanpa kesalahan dan alat bantu.
2) Pendengaran
Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dengan
pendengarannya. Klien tidak mengalami gangguan daya ingat
dan bisa mengenali orang-orang di sekitarnya serta tidak
kesulitan dalam belajar, tidak ada nyeri tekan pada bagian
mata dan telinga. Klien berorientasi terhadap orang, waktu,
 dan tempat dengan baik serta mampu memahami ide dengan
pertanyaan dan dapat berkonsentrasi dengan baik.
3) Persepsi Nyeri dan Ketidaknyamanan
Saat pengkajian, ditemukan adanya nyeri pada klien yang
berasal dari luka operasi di area abdomen bagian bawah
kuadran tengah. Persepsi klien terhadap nyeri yaitu rasa sakit
yang disebabkan oleh sesuatu yang menyebabkan
ketidaknyamanan.
g. Pola Persepsi
Klien awalnya merasa tidak menerima kenyataan tentang
penyakitnya, tetapi dengan motivasi dari orang lain, keluarga, dan
temannya, klien tetap berusaha untuk menerima keadaannya dan
berusaha agar cepat sembuh.
h. Role Relationship Pattern
Klien tinggal bersama istri, satu orang anaknya. Keluarga klien
mengatakan bahwa selalu mendukung klien untuk menjalani
pengobatan, keluarga menerima penyakit yang diderita saaat ini.
Keluarga terlihat kompak dan berperan menjaga klien secara
bergantian. klien tidak memiliki masalah dengan keluarga maupun
anak. Klien tidak mengikuti sosial tertentu, memiliki sahabat
sehingga tidak merasa kesepian.
Klien mengatakan bahwa memiliki penghasilan yang cukup untuk
sehari-hari. Klien tidak merasa terisolasi dalam kehidupan
bertetangga.
 Genogram :

Keterangan:

= Laki-laki = Perempuan

= Garis Pernikahan = Garis Keturunan

= Klien = Tinggal dalam satu rumah

i. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien memiliki 1 orang anak yang masih bayi yang baru berusia ±
10 hari yang dilahirkan oleh istrinya melalui operasi seksio
saesarea. Saat ini klien tidak memiliki masalah dalam berhubungan
seksual ataupun kehidupan seksual bersama istrinya dan rutin
melakukan aktivitas seksual.
j. Pola Manajemen Koping-Stress
Klien mengatakan jika ada masalah dalam keluarga yang sulit dicari
solusi jalan keluarnya maka akan dipecahkan secara bersama
melalui diskusi dengan keluarga. Klien selalu terbuka dengan
istrinya dan menceritakan masalahnya ke orang terdekat. Klien
 akan berdoa dan terkadang bercerita ke sahabat maupun keluarga
untuk mencari solusi dari masalah tersebut.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis GCS=15 E4 V5 M6
c. Tanda-tanda Vital ;
TD : 120/80 mmHg
DN : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 0C
d. BB/TB : 68 kg / 164 cm
e. IMT = BB : TB2 (dalam meter)
= 68 : 1,642
= 68 : 2,6896
= 25,28%
IMT = 25,28% (Berat Badan klien cenderung sedikit berlebih)
f. Head to Toe
1) Kepala
Kepala simetris, tidak ada massa, luka, penyebaran rambut
merata, rambut hitam, tidak ada rambut rontok dan patah-
patah. Tidak ada bibir sumbing, warna bibir merah kehitaman,
mukosa bibir lembab, terdapat gigi yang berlubang sebelah
kiri, tidak ada peradangan tonsil, tidak ada stomatitis, lidah
tidak kotor.
Fungsi pengecapan baik (klien bisa membedakan rasa manis
dan asin).
2) Mata
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, tidak ada peradangan
pada mata, pupil isokor, pergerakan bola mata simetris, tidak
 ada nyeri tekan, tidak teraba keras, mata tidak cekung, dan
konjungtiva tidak anemis.
Fungsi penglihatan baik (klien bisa mengenali orang-orang di
sekitarnya).
3) Telinga
Daun telinga simetris kanan dan kiri, ada sedikit serumen,
telinga bersih, tidak ada peradangan, benda asing, dan
perdarahan. Tidak ada nyeri tekan, kapilago lentur. Fungsi
pendengaran baik (klien bisa menjawab pertanyaan perawat
dengan tepat).
4) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada obstruksi. Fungsi hidung
baik (klien bisa menbedakan bau alkohol dan minyak kayu
putih), tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. Terpasang
NGT decompresi untuk mengeluarkan cairan lambung.
5) Leher
Tidak teraba masa, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
atau gondok, leher simetris, tidak ada peningkatan JVP, tidak
ada pembengkakan trakea.
6) Thorax
a) Paru-paru
Inspeksi simetris antara dada kanan dan kiri
Palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
Perkusi sonor
Auskultasi bunyi nafas vasikuler, tidak ada wheezing, dan
tidak ada ronkhi

b) Jantung
Inspeksi tidak terlihat iktus kordis
Palpasi point of maksimal impuls teraba
Perkusi pekak
 Auskultasi normal sinus ritem S1 lub, S2 dup, frekuensi
normal 100 x/menit

7) Abdomen
Inspeksi Bentuk abdomen simetris, tidak tampak adanya asites
Palpasi Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, terdapat nyeri
tekan area atas kuadran tengah ke kiri
Perkusi Perkusi area Abdomen terdengar timpani kiri dan
kanan
Auskultasi Pada abdomen terdengar suara bising usus masih
samar dan belum bisa dihitung.
Terdapat sayatan luka operasi laparatomi vertikal di abdomen
kuadran tengah bagian bawah sepanjang ± 10 cm. Adanya
luka operasi menyebabkan nyeri akut dengan skala nyeri 6.
8) Ekstremitas
Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri simetris, terdapat
kelemahan gerak, ada nyeri tekan pada ekstremitas atas
bagian kiri karena terpasang infus RL.
Tangan kanan Tangan kiri
5, 5, 5, 5 5, 5, 5, 4
Kaki kanan Kaki kiri
3, 3, 3, 3 3, 3, 3, 3
Keterangan:
0 tidak mampu bergerak sama sekali

1 hanya mampu menggerakan ujung ekstremitas

2 hanya mampu menggeser sedikit

3 mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat

bantuan dilepaskan tangan ikut jatuh

4 kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan

gravitasi sesaat lalu jatuh

5 kekuatan otot penuh, mampu melawan gravitasi

 Warna kuku putih kemerahan, tidak ada nyeri tekan, capillary
refill < 2 detik, turgor kulit elastis, akral teraba agak dingin.
9) Genitalia
Warna kulit tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada hemoroid di anus, tidak ada laserasi,
kebersihan cukup.
Terpasang kateter urine dengan produksi urine ± 750 cc
berwarna kuning pucat.
10) Integumen/Kulit
Kulit tidak anemis, tidak ikterik, turgor kulit elastis dengan
warna kulit sawo matang. Di kulit abdomen kuadran tengah
bagian bawah terdapat luka operasi laparatomi dengan luka
sayatan vertikal panjang ± 10 cm.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 06 Mei 2019 pukul 12.57 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Arti
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Otomatis
Hemoglobin 15,6 g/dL 13,2-17,3 Normal
Hematokrit 43,6 % 39,6-51,9 Normal
Eritrosit 5,15 10˄6/UL 4,50-6,50 Normal
Leukosit 20,29 10˄3/UL 3,70-10,10 High
Trombosit 170 10˄3/UL 150-450 Normal
MCV 84,8 fL 81,0-96,0 Normal
MCH 30,2 pg 27,0-31,2 Normal
MCHC 35,6 % 31,8-35,4 High
RDW 10,6 % 11,5-14,5 Low
Neutrofil 43,72 % 39,30-73,70 Normal
 Limfosit 12,13 % 18,00-48,30 Low
Monosit 4,662 % 4,400-12,700 Normal
Eosinofil 38,700 % 0,600-7,300 High
Basofil 0,791 % 0,0-1,7 Normal
KIMIA
BUN 12,0 mg/dL 7-18 Normal
Tubex Negatif
SGOT (AST) 46 U/L 0-50 Normal
SGPT (ALT) 53 U/L 0-50 High
Kreatinin 0,79 mg/dL 0,60-1,30 Normal
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium 138 mEq/L 135-155 Normal
Kalium 4,2 mEq/L 3,5-5,5 Normal
Klorida (Cl) 98 mEq/L 94-111 Normal
HEMOSTASIS
APTT 34,3 detik 22,6 – 37,5 Normal
PT 13,4 detik 11,6 – 16,5 Normal
KIMIA
Glukosa Sewaktu 95,0 mg/dL 74,0 – 140,0 Normal
Albumin 4,1 g/dL 3,4 – 5,0 Normal
IMUNOSEROLOGI
HBsAg 0,000 IU/mL <0,03 = Negatif Normal
Negatif >0,03 = Positif

b. Radiologi
Rontgent Abdomen 3 posisi tanggal 06 Mei 2019
Hasil:
- Preperitonial fat line tegas
- Distribusi udara usus halus merata
 - Tampak distensi usus halus dan sistema kolon
- Tak tampak air fluid level coil spring maupun herring bone
- Tampak udara bebas intra abdominal ekstraluminer
- Tak tampak penebalan dinding usus halus
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan:
Pneumoperitonium
6. Terapi
No Hari/Tanggal Obat/Dosis/Rute
1. Selasa, 07 Mei 2019 IVFD RL 20 tpm
Injeksi Cefazoline 2 x 1 gram / IV
Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg / IV
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg / IV
Injeksi Asam Tranexamat 3 x 500 mg / IV
2. Rabu, 08 Mei 2019 IVFD RL 20 tpm
Injeksi Cefazoline 2 x 1 gram / IV
Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg / IV
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg / IV
Injeksi Asam Tranexamat 3 x 500 mg / IV
3. Kamis, 09 Mei 2019 IVFD RL 20 tpm
Injeksi Cefazoline 2 x 1 gram / IV
Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg / IV
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg / IV
Injeksi Asam Tranexamat 3 x 500 mg / IV
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif: Peritonitis Nyeri
Klien mengeluh nyeri pada 
luka operasi di abdomen.
Pembedahan/Operasi
Data Objektif:

- Di abdomen kuadran
bawah bagian tengah Trauma kulit dan
terdapat luka sayatan jaringan peritoneum
operasi dengan arah 
vertikal sepanjang ± 10
cm. Melepaskan histamin dan
- Klien tampak meringis serotonin
kesakitan. 
- Pengkajian nyeri: Dihantarkan ke otak
P Klien mengeluh nyeri melalui serabut saraf
pada luka operasi di
abdomen simpatis
Q Nyeri dirasakan 
seperti tertusuk-tusuk
R Nyeri dirasakan pada
Nyeri
abdomen
S Skala nyeri 6
T Nyeri timbul secara
intermiten

- Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
DN : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
2. Data Subjektif: Inflamasi peritoneum Kerusakan
-  integritas
Data Objektif: kulit
- Adanya luka operasi Peritonitis
laparatomi memanjang 
vertikal di abdomen Pembedahan/Laparatomi
kuadran tengah bagian 
bawah sepanjang ± 10
cm. Trauma jaringan kulit


Kerusakan integritas
kulit
3. Data Subjektif: Inflamasi peritoneum Resiko
 -  infeksi
Data Objektif:
- Adanya prosedur invasif Peritonitis
pembedahan laparatomi. 
- Terdapat sayatan luka Pembedahan/Laparatomi
operasi laparatomi 
vertikal di abdomen
kuadran tengah bagian Trauma jaringan kulit
bawah sepanjang ± 10 
cm.
Luka operasi
- Terpasang NGT

decompresi untuk
mengurangi kembung Resiko infeksi
dan mengeluarkan cairan
dari lambung.
- Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Darah
Leukosit = 20,29 10˄3/uL

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (prosedur
bedah/operasi).
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma bedah
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma bedah dan prosedur invasif.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400) Manajemen Nyeri (1400)
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 dilaporkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara - Untuk mngetahui karakteristik
agen cidera fisik nyeri berkurang dengan kriteria: komprehensif termasuk lokasi, nyeri berdasarkan lokasi,
(prosedur Kontrol Nyeri (1605) karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi, frekuensi,
bedah/operasi) Indikator Awal Target kualitas, dan faktor presipitasi. kualitas, dan faktor presipitasi.
1. Menggunakan 1 4 2. Observasi reaksi non verbal dari - Mengetahui karakteristik nyeri
tindakan ketidaknyamanan. berdasarkan respon non verbal.
pencegahan. 3. Gunakan teknik komunikasi - Membina hubungan saling
2. Melaporkan 1 4 terapeutik untuk mengetahui percaya antara perawat dengan
kontrol nyeri pengalaman nyeri pasien. klien.
Keterangan: 4. Kaji kultur yang mempengaruhi - Mengetahui apakah kultur juga
1. Tidak pernah dilakukan tindakan respon nyeri. berpengaruh terhadap respon
pencegahan nyeri. nyeri.
2. Jarang dilakukan tindakan 5. Bantu pasien dan keluarga mencari - Menemukan sumber dukungan
pencegahan nyeri. dan menemukan dukungan. untuk mengatasi nyeri.
3. Kadang dilakukan tindakan 6. Kontrol lingkungan yang dapat - Mengurangi pengaruh
pencegahan nyeri. mempengaruhi nyeri seperti suhu lingkungan yang memperberat
4. Sering dilakukan tindakan ruangan, pencahayaan, dan nyeri.
pencegahan nyeri. kebisingan.
5. Selalu dilakukan tindakan 7. Ajarkan teknik relaksasi napas - Membantu mengatasi nyeri
pencegahan nyeri. dalam untuk mengurangi nyeri. dengan cara non farmakologi.
8. Kaji tipe dan sumber nyeri, untuk - Menentukan intervensi yang
Keterangan: menentukan intervensi. tepat untuk mengatasi nyeri.
1. Tidak pernah dilakukan 9. Kolaborasi pemberian obat - Membantu mengatasi nyeri pada
melaporkan kontrol nyeri. analgesik untuk mengurangi nyeri. luka operasi klien.
2. Jarang dilakukan melaporkan
kontrol nyeri. Pemberian Analgesik (2210) Pemberian Analgesik (2210)
3. Kadang dilakukan melaporkan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, - Mengetahui karakteristik,
kontrol nyeri. kualitas, dan keparahan nyeri kualitas, dan keparahan nyeri
4. Sering dilakukan melaporkan sebelum mengobati pasien. yang dirasakan oleh klien.
kontrol nyeri. 2. Cek perintah pengobatan meliputi - Mengetahui program terapi obat
5. Selalu dilakukan melaporkan obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diberikan pada
kontrol nyeri. analgesik yang diresepkan. klien dan menghindari kesalahan
dalam pemberian obat.
Tingkat Nyeri (2102) 3. Cek adanya riwayat alergi obat - Mengetahui riwayat alergi obat
Indikator Awal Target analgesik. pada klien.
1. Melaporkan 1 4 4. Kolaborasi pemberian obat - Upaya mengatasi nyeri yang
nyeri analgesi sesuai program terapi dirasakan pada luka operasi
berkurang dokter, berdasarkan tipe dan klien berdasarkan tipe dan
atau hilang. keparahan nyeri. keparahan nyeri.
2. Ekspresi 1 4 5. Monitor andanya tanda-tanda - Mengetahui adanya tanda-tanda
wajah saat reaksi alergi obat analgesik. reaksi alergi analgesic pada klien
nyeri. setelah diberikan obat analgesic.
Keterangan: 6. Monitor tanda vital sebelum dan - Perubahan tanda vital
1. Tidak pernah dilakukan setelah memberikan analgesik. menunjukkan adanya reaksi
melaporkan nyeri berkurang atau alergi ataupun reaksi obat.
hilang. 7. Monitor perkembangan nyeri - Mengetahui efektifitas obat
2. Jarang dilakukan melaporkan nyeri setelah diberikan obat analgesik. analgesic pada klien.
berkurang atau hilang.
3. Kadang dilakukan melaporkan
nyeri berkurang atau hilang.
4. Sering dilakukan melaporkan nyeri
berkurang atau hilang.
5. Selalu dilakukan melaporkan nyeri
berkurang atau hilang.

Keterangan:
1. Ekspresi wajah merasakan
kesakitan berat.
2. Ekspresi wajah merasakan
kesakitan cukup berat.
3. Ekpresi wajah merasakan
kesakitan sedang.
4. Ekspresi wajah merasakan
kesakitan ringan
5. Ekspresi wajah tidak merasakan
 kesakitan.

2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (3660) Perawatan Luka (3660)
kulit berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor karakteristik luka, - Mengetahui kondisi dan
dengan trauma bedah diharapkan fungsi fisiologis kulit termasuk drainase, warna, ukuran, perkembangan luka operasi pada
pasien normal dan bau. klien.
dengan kriteria hasil: 2. Inspeksi luka pada setiap ganti - Mengetahui arah perkembangan
Integritas Jaringan Kulit dan balutan. luka operasi.
Membran Mukosa (1101) 3. Ganti kassa dan plester untuk - Membantu mencegah terjadinya
Indikator Awal Target setiap perawatan luka. infeksi luka operasi.
1. Integritas kulit 1 5 4. Bersihkan dengan normal saline - Normal Saline sangat efektif
2. Lesi kulit 1 5 atau pembersih non toksik yang untuk membersihkan dan
Keterangan: sesuai. mencuci luka operasi.
1. Kerusakan integritas kulit sebesar > 5. Pertahankan balutan luka tetap - Mencegah agar balutan operasi
3 cm steril saat perawatan luka. tidak terkontaminasi.
2. Kerusakan integritas kulit sebesar 3 6. Posisikan pasien untuk - Menghindari terjadinya cidera
cm menghindari tekanan pada luka. luka operasi akibat tekanan
3. Kerusakan integritas kulit sebesar 2 posisi yang salah.
cm 7. Dokumentasikan ukuran dan lokasi - Pencatatan kondisi dan
4. Kerusakan integritas kulit sebesar 1 luka. perkembangan luka operasi.
cm 8. Ajarkan klien dan keluarga tentang - Membantu klien dan keluarga
5. Integritas kulit utuh perawatan luka. agar mengetahui cara perawatan
luka operasi.
Keterangan: 9. Ajarkan pasien dan keluarga untuk - Membantu klien dan keluarga
1. Lesi kulit > 3 cm mengenali tanda-tanda infeksi. agar mengetahui tanda-tanda
2. Lesi kulit 3 cm infeksi pada luka operasi.
3. Lesi kulit 2 cm
4. Lesi kulit 1 cm
5. Tidak ada lesi kulit

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi (6540) Kontrol Infeksi (6540)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam tidak 1. Batasi dan kontrol lalu lalang - Mengurangi resiko terjadinya
trauma bedah dan terjadi infeksi pada klien pengunjung. infeksi dari luar/pengunjung.
prosedur invasif Dengan kriteria hasil: 2. Lakukan tindakan-tindakan - Membantu mencegah terjadinya
Keparahan Infeksi (0703) pencegahan universal/universal infeksi dan kontaminasi
 Indikator Awal Target Percautions. mikroorganisme penyebab
1. Cairan luka 5 5 infeksi.
berbau busuk 3. Bersihkan lingkungan setelah - Melindungi pasien dari
2. Demam 5 5 dipakai pasien lain. lingkungan yang telah dipakai
3. Drainase 5 5 pasien sebelumnya.
purulent 4. Pertahankan teknik isolasi. - Mencegah terjadinya infeksi.
Keterangan: 5. Cuci tangan setiap sebelum dan - Pencegahan awal agar tidak
1. Berat (terdapat cairan luka berbau sesudah tindakan keperawatan. terjadi infeksi.
busuk sebanyak > 10 cc). 6. Gunakan sabun antimikroba untuk - Membantu membersihkan
2. Cukup berat (terdapat cairan luka cuci tangan. tangan dari mikroba penyebab
berbau busuk sebanyak 5 – 10 cc). infeksi.
3. Sedang (terdapat cairan luka 7. Gunakan baju, sarung tangan - Membantu melindungi diri agar
berbau busuksebanyak 3 – 4 cc). sebagai alat pelindung. tidak terkena cairan tubuh klien.
4. Ringan (terdapat cairan luka berbau 8. Pertahankan lingkungan aseptik - Lingkungan aseptik mengurangi
busuk sebanyak 1 – 2 cc). selama pemasangan alat. resiko terjadinya infeksi.
5. Tidak ada (tidak terdapat cairan 9. Tingkatkan intake nutrisi yang - Nutrisi yang adekuat
luka berbau busuk). adekuat. mendukung kesembuhan luka
operasi
Keterangan: 10. Kolaborasi pemberian terapi - Membantu melindungi klien dari
1. Terjadi demam berat dengan suhu antibiotik sesuai program terapi.. infeksi.
400C ke atas.
2. Terjadi demam cukup berat dengan
suhu 390C - 39,90C. Perlindungan Infeksi (6550) Perlindungan Infeksi (6550)
3. Terjadi demam sedang dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi - Mengenali tanda dan gejala
suhu 380C – 38,90C. sistemik dan lokal. terjadinya infeksi.
4. Terjadi demam ringan dengan suhu 2. Monitor kerentanan terhadap - Mengetahui resiko kerentanan
37,10C – 37,90C. infeksi. terhadap infeksi.
5. Tidak terjadi demam dengan suhu 3. Pertahankan teknik asepsis pada - Membantu mengurangi risiko
360C – 370C. klien yang berisiko. klien terhadap infeksi.
4. Berikan perawatan kulit pada area - Membantu mengurangi resiko
Keterangan: epidema. terkontaminasi bakteri pada area
1. Berat (terdapat drainase purulent kulit.
sebanyak > 10 cc). 5. Inspeksi kulit dan membran - Kewaspadaan awal terhadap
2. Cukup berat (terdapat drainase mukosa terhadap kemerahan, terjadinya infeksi pada luka
purulent sebanyak 5 – 10 cc). panas, dan drainase. operasi.
 3. Sedang (terdapat drainase purulent
sebanyak 3 – 4 cc).
4. Ringan (terdapat drainase purulent
1 – 2 cc).
5. Tidak ada (tidak terdapat drainase
purulent).
6. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah.
7. Ajarkan klien dan keluarga
mengenali tanda dan gejala infeksi.
8. Ajarkan klien dan keluarga cara
untuk menghindari infeksi.
9. Laporkan jika ada kecurigaan
infeksi.
- Mengetahui kondisi luka
operasi.
- Membantu klien dan keluarga
agar mengetahui tanda dan gejal
infeksi.
- Membantu klien dan keluarga
agar terhindar dari infeksi.
- Membantu dalam menentukan
tindakan selanjutnya bila terjadi
infeksi.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Dx Nama/
Implementasi Respon
Tanggal Kep Ttd
Rabu, I 09.00 WIB Mengkaji nyeri pada klien secara S Klien mengeluh nyeri pada luka
08 Mei 2019 komprehensif. operasi yang tedapat di abdomen
klien. Ginanjar
O - Klien tampak meringis kesakitan.
- Di abdomen kuadran bawah
bagian tengah terdapat luka
sayatan operasi dengan arah
vertikal sepanjang ± 10 cm.
- Pengkajian nyeri:
P Klien mengeluh nyeri pada
luka operasi di abdomen.
Q Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
R Nyeri dirasakan di
abdomen.
S Skala nyeri 6
 T Nyeri timbul secara
intermiten

- Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHg
DN = 96 x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 36,5 0C

09.10 WIB Mengobservasi reaksi non verbal dari S -

nyeri. O Klien tampak meringis kesakitan.
Ginanjar
09.15 WIB Mengkaji kultur religi yang S Klien mengatakan bahwa klien
mempengaruhi respon nyeri yang percaya dengan berdoa dan istigfar
dirasakan. akan mengurangi rasa nyeri yang Ginanjar
dirasakan.
O -

09.15 WIB Membantu klien untuk mencari dan S Klien mengatakan bahwa sumber
menemukan sumber dukungan untuk dukungan yang dapat membantunya
mengatasi rasa nyeri pada luka mengatasi rasa nyeri pada luka Ginanjar
operasi. operasinya adalah saudara
kandungnya, ibu, dan istrinya.
O - Tampak ada saudara kandungnya
nomor 3 yang menemani dan
menjaga klien selama di rumah
sakit.
- Tidak tampak istri klien
menemani klien karena masih
belum pulih dari operasi seksio
saecarea.
-
 09.15 WIB Membatasi jumlah pengunjung,
membersihkan dan merapikan tempat
tidur klien agar klien merasa nyaman.
09.20 WIB Mengajarkan klien latihan relaksasi
napas dalam untuk membantu
mengatasi nyeri pada luka operasi.
13.00 WIB Kolaborasi pemberian obat analgesik
sesuai program terapi dokter:
Injeksi Ketorolac 30 mg/IV
13.30 WIB Memonitor perkembangan nyeri dan
adanya reaksi alergi setelah diberikan
obat analgesik.
II 10.00 WIB Memonitor karakteristik luka operasi
yang meliputi drainase, warna,
ukuran, dan bau.
10.00 WIB Melakukan perawatan luka operasi:
inspeksi luka operasi.
S Klien mengucapkan terimakasih
pada perawat.
O Klien tampak merasa lebih nyaman. Ginanjar
S Klien mengatakan akan melakukan
teknik relaksasi napas dalam untuk
membantu mengatasi rasa nyeri Ginanjar
pada luka operasi.
O Klien tampak melakukan teknik
relaksasi yang telah diajarkan.
S -
O Obat analgesik sudah diberikan:
Injeksi Ketorolac 30 mg/IV Ginanjar
S Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan sudah berkurang.
O - Tidak tampak reaksi alergi obat Ginanjar
analgesik pada klien.
- Klien tampak lebih nyaman.
S -
O - Adanya luka operasi laparatomi
dengan sayatan vertikal dengan Ginanjar
panjang luka ± 10 cm di
abdomen.
- Terdapat drainase cairan sedikit ±
< 1 cc pada balutan dengan warna
kemerahan tidak berbau busuk.
S -
O - Luka operasi tampak bersih.

10.15 WIB Mengganti kassa dan plester di akhir
perawatan luka (menutup luka
operasi dengan kassa steril dan
plester yang baru).
10.15 WIB Mempertahankan balutan luka
operasi tetap steril pada saat
perawatan luka.
10.20 WIB Mengatur posisi tirah baring klien
yang sesuai agar tidak ada tekanan
pada luka operasi
10.00 WIB Mengajarkan klien dan keluarga
tentang perawatan luka.
10.25 WIB Mengajarkan klien dan keluarga
tentang mengenali adanya tanda-
tanda infeksi pada luka operasi.
- Tidak tampak adanya tanda-tanda Ginanjar
infeksi pada luka operasi.
S -
O Luka operasi sudah ditutup dengan
kassa steril dan plester yang baru. Ginanjar
S -
O Balutan luka operasi tetap steril saat
perawatan luka sampai dengan luka Ginanjar
operasi ditutup dengan kassa steril
dan plester.
S Klien mengatakan merasa nyaman
dengan posisi tirah baring dengan
bantal dan kepala sedikit Ginanjar
ditinggikan posisi ± 300.
O Klien tampak merasa lebih nyaman
S Klien dan keluarga mengatakan
belum bisa dan takut untuk
melakukan perawatan luka operasi Ginanjar
secara mandiri.
O -
S Klien dan keluarga mengatakan
sudah sedikit mengetahui dan
memahami tentang tanda-tanda Ginanjar
adanya infeksi pada luka operasi.
O -
III 08.00 WIB Membatasi dan mengontrol
pengunjung sesuai dengan jam
kunjungan.
10.00 WIB Memonitor karakteristik luka operasi
yang meliputi drainase, warna,
ukuran, dan bau.
10.25 WIB Mengajarkan klien dan keluarga
tentang mengenali adanya tanda-
tanda infeksi pada luka operasi.
10.00 WIB Mencuci tangan sebelum melakukan
perawatan luka operasi klien.
10.15 WIB Mencuci tangan sesudah melakukan
perawatan luka operasi klien.
13.30 WIB Mengajarkan klien dan keluarga
untuk menghindari infeksi yaitu
selalu mencuci tangan dengan 6
langkah dan 5 moment.
10.05 WIB Menggunakan APD sesuai SPO
S -
O Pengunjung dibatasi sesuai dengan
jam kunjungan. Ginanjar
S -
O - Adanya luka operasi laparatomi
dengan sayatan vertikal dengan Ginanjar
panjang luka ± 10 cm di
abdomen.
- Terdapat drainase cairan sedikit ±
< 1 cc pada balutan dengan warna
kemerahan tidak berbau busuk.
S Klien dan keluarga mengatakan
sudah sedikit mengetahui dan
memahami tentang tanda-tanda Ginanjar
adanya infeksi pada luka operasi.
O -
S -
O Cuci tangan sudah dilakukan.
Ginanjar
S -
O Cuci tangan sudah dilakukan.
Ginanjar
S - Keluarga mengatakan sudah
paham tentang mencuci tangan.
- Keluarga bisa menyebutkan 5 Ginanjar
moment mencuci tangan.
O Keluarga bisa memperagakan 6
langkah mencuci tangan.
S -
 sebelum melakukan perawatan luka O APD sudah dipakai sebelum
operasi klien. melakukan perawatan luka operasi Ginanjar
klien.

Kamis, I 09.00 WIB Mengkaji nyeri pada klien secara S Klien mengatakan bahwa nyeri
09 Mei 2019 komprehensif. pada luka operasi yang tedapat di
abdomen klien sudah berkurang. Ginanjar
O - Klien tampak lebih nyaman.
- Di abdomen kuadran bawah
bagian tengah terdapat luka Ginanjar
sayatan operasi dengan arah
vertikal sepanjang ± 10 cm.
- Pengkajian nyeri:
P Klien mengeluh nyeri pada
luka operasi di abdomen.
Q Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
R Nyeri dirasakan di
abdomen.
S Skala nyeri 4
T Nyeri dirasakan hilang
timbul dan tidak bisa
diprediksi kapan nyeri
timbul.

- Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHg
DN = 84 x/menit
RR = 16 x/menit
Suhu = 36,5 0C

09.10 WIB Mengobservasi reaksi non verbal dari S -

 nyeri.
09.15 WIB Membatasi jumlah pengunjung,
membersihkan dan merapikan tempat
tidur klien agar klien merasa nyaman.
09.20 WIB Memotivasi klien agar melakukan
latihan relaksasi napas apabila nyeri
pada luka operasi timbul.
13.00 WIB Kolaborasi pemberian obat analgesik
sesuai program terapi dokter:
Injeksi Ketorolac 30 mg/IV
13.30 WIB Memonitor perkembangan nyeri dan
adanya reaksi alergi setelah diberikan
obat analgesik.
II 10.00 WIB Memonitor karakteristik luka operasi
yang meliputi drainase, warna,
ukuran, dan bau.
10.00 WIB Melakukan perawatan luka operasi:
O - Klien tampak lebih nyaman.
Ginanjar
S Klien mengucapkan terimakasih
pada perawat.
O Klien tampak merasa lebih nyaman. Ginanjar
S Klien mengatakan selalu melakukan
teknik relaksasi napas dalam untuk
mengatasi rasa nyeri pada luka Ginanjar
operasi.
O -
S -
O Obat analgesik sudah diberikan:
Injeksi Ketorolac 30 mg/IV Ginanjar
S Klien mengatakan bahwa nyeri
pada luka operasi sudah berkurang.
O - Tidak tampak reaksi alergi obat Ginanjar
analgesik pada klien.
- Klien tampak lebih nyaman.
S -
O - Adanya luka operasi laparatomi
dengan sayatan vertikal dengan Ginanjar
panjang luka ± 10 cm di
abdomen.
- Terdapat drainase cairan sedikit ±
< 1 cc pada balutan dengan warna
kemerahan tidak berbau busuk.
S -
 inspeksi luka operasi.
10.15 WIB Mengganti kassa dan plester di akhir
perawatan luka (menutup luka
operasi dengan kassa steril dan
plester yang baru).
10.15 WIB Mempertahankan balutan luka
operasi tetap steril pada saat
perawatan luka.
10.00 WIB Mengajarkan klien dan keluarga
kembali tentang perawatan luka.
10.25 WIB Mengajarkan klien dan keluarga
kembali tentang mengenali adanya
tanda-tanda infeksi pada luka operasi.
III 08.00 WIB Membatasi dan mengontrol
pengunjung sesuai dengan jam
kunjungan.
10.00 WIB Memonitor karakteristik luka operasi
O - Luka operasi tampak bersih.
- Tidak tampak adanya tanda-tanda Ginanjar
infeksi pada luka operasi.
S -
O Luka operasi sudah ditutup dengan
kassa steril dan plester yang baru. Ginanjar
S -
O Balutan luka operasi tetap steril saat
perawatan luka sampai dengan luka Ginanjar
operasi ditutup dengan kassa steril
dan plester.
S Klien dan keluarga mengatakan
masih belum bisa dan masih takut
untuk melakukan perawatan luka Ginanjar
operasi secara mandiri.
O -
S Klien dan keluarga mengatakan
sudah mengetahui dan memahami
tentang tanda-tanda adanya infeksi Ginanjar
pada luka operasi.
O -
S -
O Pengunjung dibatasi sesuai dengan
jam kunjungan. Ginanjar
S -
 yang meliputi drainase, warna,
ukuran, dan bau.
O - Adanya luka operasi laparatomi
dengan sayatan vertikal dengan Ginanjar
panjang luka ± 10 cm di
abdomen.
- Terdapat drainase cairan sedikit ±
< 1 cc pada balutan dengan warna
kemerahan tidak berbau busuk.

10.25 WIB Mengajarkan klien dan keluarga
kembali tentang mengenali adanya
tanda-tanda infeksi pada luka operasi.
S Klien dan keluarga mengatakan
sudah sedikit mengetahui dan
memahami tentang tanda-tanda Ginanjar
adanya infeksi pada luka operasi.
O -

10.05 WIB Menggunakan APD sesuai SPO S -

sebelum melakukan perawatan luka O APD sudah dipakai sebelum
operasi klien. melakukan perawatan luka operasi Ginanjar
klien.

Jumat, I 09.00 WIB Mengkaji nyeri pada klien secara S Klien mengatakan bahwa nyeri
10 Mei 2019 komprehensif. pada luka operasi yang tedapat di
abdomen klien sudah berkurang. Ginanjar
O - Klien tampak lebih nyaman.
- Di abdomen kuadran bawah
bagian tengah terdapat luka
sayatan operasi dengan arah
vertikal sepanjang ± 10 cm.
- Pengkajian nyeri:
P Klien mengeluh nyeri pada
luka operasi di abdomen.
Q Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
 R Nyeri dirasakan di
abdomen.
S Skala nyeri 2
T Nyeri dirasakan ketika
klien beraktivitas seperti
ADL.

- Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHg
DN = 84 x/menit
RR = 16 x/menit
Suhu = 36,5 0C
09.10 WIB Mengobservasi reaksi non verbal dari S -
nyeri. O Klien tampak rileks.
Ginanjar
09.15 WIB Memotivasi klien agar melakukan S Klien mengatakan selalu melakukan
latihan relaksasi napas apabila nyeri teknik relaksasi napas dalam untuk
pada luka operasi timbul. mengatasi rasa nyeri pada luka Ginanjar
operasi.
O -

13.00 WIB Kolaborasi pemberian obat analgesik S -

sesuai program terapi dokter: O Obat analgesik sudah diberikan:
Injeksi Ketorolac 30 mg/IV Injeksi Ketorolac 30 mg/IV Ginanjar

13.15 WIB Memonitor perkembangan nyeri dan
adanya reaksi alergi setelah diberikan
obat analgesik.
S Klien mengatakan bahwa nyeri
pada luka operasi sudah berkurang.
O - Tidak tampak reaksi alergi obat Ginanjar
analgesik pada klien.
- Klien tampak lebih nyaman.

II 10.00 WIB Memonitor karakteristik luka operasi S -

 yang meliputi drainase, warna,
ukuran, dan bau.
10.00 WIB Melakukan perawatan luka operasi:
inspeksi luka operasi.
10.15 WIB Mengganti kassa dan plester di akhir
perawatan luka (menutup luka
operasi dengan kassa steril dan
plester yang baru).
10.15 WIB Mempertahankan balutan luka
operasi tetap steril pada saat
perawatan luka.
10.00 WIB Mengajarkan klien dan keluarga
kembali tentang perawatan luka.
III 08.00 WIB Membatasi dan mengontrol
pengunjung sesuai dengan jam
kunjungan.
O - Adanya luka operasi laparatomi
dengan sayatan vertikal dengan Ginanjar
panjang luka ± 10 cm di
abdomen.
- Tidak ada drainase cairan pada
balutan dengan warna kemerahan
tidak berbau busuk.
S -
O - Luka operasi tampak bersih.
- Tidak tampak adanya tanda-tanda Ginanjar
infeksi pada luka operasi.
S -
O Luka operasi sudah ditutup dengan
kassa steril dan plester yang baru. Ginanjar
S -
O Balutan luka operasi tetap steril saat
perawatan luka sampai dengan luka Ginanjar
operasi ditutup dengan kassa steril
dan plester.
S Klien dan keluarga mengatakan
masih belum bisa dan masih takut
untuk melakukan perawatan luka Ginanjar
operasi secara mandiri.
O -
S -
O Pengunjung dibatasi sesuai dengan
jam kunjungan. Ginanjar
 10.00 WIB Memonitor karakteristik luka operasi
yang meliputi drainase, warna,
ukuran, dan bau.
S -
O - Adanya luka operasi laparatomi
dengan sayatan vertikal dengan Ginanjar
panjang luka ± 10 cm di
abdomen.
- Tidak ada drainase cairan pada
balutan dengan warna kemerahan
tidak berbau busuk.

10.05 WIB Menggunakan APD sesuai SPO S -

sebelum melakukan perawatan luka O APD sudah dipakai sebelum
operasi klien. melakukan perawatan luka operasi Ginanjar
klien.

10.10 WIB Menganjurkan klien untuk banyak
makan makanan bergizi tinggi protein
dan vitamin untuk membantu
mempercepat proses penyembuhan
luka operasi.
S Klien mengatakan akan mengikuti
anjuran yang diberikan oleh
perawat. Ginanjar
O Klien tampak senang.

F. EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/ DX EVALUASI Nama/
TANGGAL KEP Ttd
Rabu, I S Klien mengeluh nyeri pada luka operasi yang terdapat di abdomen klien.
08 Mei 2019 O - Klien tampak meringis kesakitan
Jam 14.00 WIB - Di abdomen kuadran bawah bagian tengah terdapat luka sayatan operasi Ginanjar .L
dengan arah vertikal sepanjang ± 10 cm.
- Pengkajian Nyeri:
 P Klien mengeluh nyeri pada luka operasi di abdomen
Q Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R Nyeri dirasakan di abdomen
S Skala nyeri 6
T Nyeri timbul secara intermiten

- Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mm/Hg
DN = 96 x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 36,50C
A Masalah belum teratasi
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator Awal Target Capaian
1. Menggunakan tindakan pencegahan. 1 4 1
2. Melaporkan kontrol nyeri 1 4 1
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
2. Jarang dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
3. Kadang dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
4. Sering dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
5. Selalu dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
2. Jarang dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
3. Kadang dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
4. Sering dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
5. Selalu dilakukan melaporkan kontrol nyeri.

Tingkat Nyeri (2102)

Indikator Awal Target Capaian
 1. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang. 1 4 1
2. Ekspresi wajah saat nyeri. 1 4 1
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
2. Jarang dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
3. Kadang dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
4. Sering dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
5. Selalu dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
Keterangan:
1. Ekspresi wajah merasakan kesakitan berat.
2. Ekspresi wajah merasakan kesakitan cukup berat.
3. Ekpresi wajah merasakan kesakitan sedang.
4. Ekspresi wajah merasakan kesakitan ringan
5. Ekspresi wajah tidak merasakan kesakitan.
P Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan I
Manajemen Nyeri 1400
1. Mengkaji nyeri pada klien secara komprehensif.
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari nyeri.
3. Membatasi jumlah pengunjung, membersihkan dan merapikan tempat tidur
klien agar klien merasa nyaman.
4. Memotivasi klien agar melakukan latihan relaksasi napas dalamapabila nyeri
pada luka operasi timbul.
5. Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai program terapi dokter:
Injeksi Ketorolac 30 mg / IV.
Pemberian Analgesik 2210
1. Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai program terapi dokter:
Injeksi Ketorolac 30 mg / IV.
2. Memonitor perkembangan nyeri dan adanya reaksi alergi setelah diberikan
obat analgesik.
II S -
O - Adanya luka operasi laparatomi dengan sayatan vertikal dengan panjang luka ±
10 cm di abdomen. Ginanjar .L
 - Terdapat drainase cairan cairan sedikit < 1 cc pada balutan dengan warna
kemerahan dan tidak berbau busuk.
- Luka operasi tampak bersih.
- Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada luka operasi.
A Masalah belum teratasi
Integritas Jaringan Kulit dan Membran Mukosa (1101)
Indikator Awal Target Capaian
1. Integritas kulit 1 5 1
2. Lesi kulit 1 5 1
Keterangan:
1. Kerusakan integritas kulit sebesar > 3 cm
2. Kerusakan integritas kulit sebesar 3 cm
3. Kerusakan integritas kulit sebesar 2 cm
4. Kerusakan integritas kulit sebesar 1 cm
5. Integritas kulit utuh
Keterangan:
1. Lesi kulit > 3 cm
2. Lesi kulit 3 cm
3. Lesi kulit 2 cm
4. Lesi kulit 1 cm
5. Tidak ada lesi kulit
P Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan II
Perawatan Luka 3660:
1. Memonitor karakteristik luka operasi yang meliputi drainase, warna, ukuran,
dan bau.
2. Melakukan perawatan luka operasi:
3. Mengganti kassa dan plester di akhir perawatan luka (menutup luka operasi
dengan kassa steril dan plester yang baru.
4. Mempertahankan balutan luka operasi tetap steril pada saat perawatan luka.
5. Mengajarkan klien dan keluarga kembali tentang perawatan luka operasi.
III S -
O - Adanya luka operasi laparatomi dengan sayatan luka vertikal dengan panjang
 luka ± 10 cm di abdomen. Ginanjar .L
- Terdapat drainase cairan sedikit ± < 1 cc pada balutan berwarna kemerahan
dan tidak berbau busuk.
A Masalah tidak teratasi
Keparahan Infeksi (0703)
Indikator Awal Target Capaian
1. Cairan luka berbau busuk 5 5 5
2. Demam 5 5 5
3. Drainase purulent 5 5 5
Keterangan:
1. Berat (terdapat cairan luka berbau busuk sebanyak > 10 cc).
2. Cukup berat (terdapat cairan luka berbau busuk sebanyak 5 – 10 cc).
3. Sedang (terdapat cairan luka berbau busuksebanyak 3 – 4 cc).
4. Ringan (terdapat cairan luka berbau busuk sebanyak 1 – 2 cc).
5. Tidak ada (tidak terdapat cairan luka berbau busuk).
Keterangan:
1. Terjadi demam berat dengan suhu 400C ke atas.
2. Terjadi demam cukup berat dengan suhu 390C - 39,90C.
3. Terjadi demam sedang dengan suhu 380C – 38,90C.
4. Terjadi demam ringan dengan suhu 37,10C – 37,90C.
5. Tidak terjadi demam dengan suhu 360C – 370C.
Keterangan:
1. Berat (terdapat drainase purulent sebanyak > 10 cc).
2. Cukup berat (terdapat drainase purulent sebanyak 5 – 10 cc).
3. Sedang (terdapat drainase purulent sebanyak 3 – 4 cc).
4. Ringan (terdapat drainase purulent 1 – 2 cc).
5. Tidak ada (tidak terdapat drainase purulent).
P Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan III
Kontrol Infeksi 6540
1. Membatasi dan mengontrol pengunjung sesuai dengan jam kunjungan/jam
besuk.
2. Menggunakan APD sesuai dengan SPO sebelum melakukan perawatan luka
 operasi klien.
Perlindungan Infeksi 6550
1. Memonitor karakteristik luka operasi yang meliputi drainase, warna, ukuran,
dan bau.
2. Mengajarkan kembali klien dan keluarga tentang mengenali adanya tanda-
tanda infeksi pada luka operasi.
kamis, I S Klien mengatakan bahwa nyeri pada luka operasi yang terdapat di abdomen klien
09 Mei 2019 sudah berkurang.
Jam 14.00 WIB O - Klien tampak lebih nyaman. Ginanjar .L
- Di abdomen kuadran bawah bagian tengan terdapat luka sayatan operasi
dengan arah vertikal sepanjang ± 10 cm.
- Pengkajian nyeri:
P Klien mengeluh nyeri pada luka operasi di abdomen sudah berkurang.
Q Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
R Nyeri dirasakan di abdomen.
S Skala nyeri 4
T Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak bisa diprediksi kapan nyeri
timbul.

- Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHg
DN = 84 x/menit
RR = 16 x/menit
Suhu = 36,5 0C
A Masalah teratasi sebagian
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator Awal Target Capaian
1. Menggunakan tindakan pencegahan. 1 4 3
2. Melaporkan kontrol nyeri 1 4 3
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
 2. Jarang dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
3. Kadang dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
4. Sering dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
5. Selalu dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
2. Jarang dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
3. Kadang dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
4. Sering dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
5. Selalu dilakukan melaporkan kontrol nyeri.

Tingkat Nyeri (2102)

Indikator Awal Target Capaian
1. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang. 1 4 3
2. Ekspresi wajah saat nyeri. 1 4 3
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
2. Jarang dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
3. Kadang dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
4. Sering dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
5. Selalu dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
Keterangan:
1. Ekspresi wajah merasakan kesakitan berat.
2. Ekspresi wajah merasakan kesakitan cukup berat.
3. Ekpresi wajah merasakan kesakitan sedang.
4. Ekspresi wajah merasakan kesakitan ringan
5. Ekspresi wajah tidak merasakan kesakitan.
P Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan I
Manajemen Nyeri 1400
1. Mengkaji nyeri pada klien secara komprehensif.
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari nyeri.
3. Memotivasi klien agar melakukan latihan relaksasi napas dalam apabila timbul
 nyeri pada luka operasi.
Pemberian Analgesik 2210
1. Kolaborasi pemberian obat analgesic sesuai program terapi dokter:
Injeksi Ketorolac 30 mg / IV
2. Monitor perkembangan nyeri dan adanya reaksi alergi setelah diberikan obat
analgesik.
II S -
O - Adanya luka operasi laparatomi dengan sayatan vertikal dengan panjang luka ±
10 cm di abdomen. Ginanjar .L
- Terdapat drainase cairan cairan sedikit < 1 cc pada balutan dengan warna
kemerahan dan tidak berbau busuk.
- Luka operasi tampak bersih.
- Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada luka operasi.
A Masalah belum teratasi
Integritas Jaringan Kulit dan Membran Mukosa (1101)
Indikator Awal Target Capaian
1. Integritas kulit 1 5 1
2. Lesi kulit 1 5 1
Keterangan:
1. Kerusakan integritas kulit sebesar > 3 cm
2. Kerusakan integritas kulit sebesar 3 cm
3. Kerusakan integritas kulit sebesar 2 cm
4. Kerusakan integritas kulit sebesar 1 cm
5. Integritas kulit utuh
Keterangan:
1. Lesi kulit > 3 cm
2. Lesi kulit 3 cm
3. Lesi kulit 2 cm
4. Lesi kulit 1 cm
5. Tidak ada lesi kulit
P Lanjutkan Intervensi diagnosa keperawatan II
Perawatan Luka 3660:
 1. Memonitor karakteristik luka operasi yang meliputi drainase, warna, ukuran,
dan bau.
2. Melakukan perawatan luka operasi:
3. Mengganti kassa dan plester di akhir perawatan luka (menutup luka operasi
dengan kassa steril dan plester yang baru.
4. Mempertahankan balutan luka operasi tetap steril pada saat perawatan luka.
5. Mengajarkan klien dan keluarga kembali tentang perawatan luka operasi.
III S Klien mengatakan bahwa nyeri pada luka operasi yang terdapat di abdomen klien
sudah berkurang.
O - Adanya luka operasi laparatomi dengan sayatan luka vertikal dengan panjang Ginanjar .L
luka ± 10 cm di abdomen.
- Terdapat drainase cairan sedikit ± < 1 cc pada balutan berwarna kemerahan
dan tidak berbau busuk.
A Masalah tidak teratasi
Keparahan Infeksi (0703)
Indikator Awal Target Capaian
1. Cairan luka berbau busuk 5 5 5
2. Demam 5 5 5
3. Drainase purulent 5 5 5
Keterangan:
1. Berat (terdapat cairan luka berbau busuk sebanyak > 10 cc).
2. Cukup berat (terdapat cairan luka berbau busuk sebanyak 5 – 10 cc).
3. Sedang (terdapat cairan luka berbau busuksebanyak 3 – 4 cc).
4. Ringan (terdapat cairan luka berbau busuk sebanyak 1 – 2 cc).
5. Tidak ada (tidak terdapat cairan luka berbau busuk).
Keterangan:
1. Terjadi demam berat dengan suhu 400C ke atas.
2. Terjadi demam cukup berat dengan suhu 390C - 39,90C.
3. Terjadi demam sedang dengan suhu 380C – 38,90C.
4. Terjadi demam ringan dengan suhu 37,10C – 37,90C.
5. Tidak terjadi demam dengan suhu 360C – 370C.
Keterangan:
 1. Berat (terdapat drainase purulent sebanyak > 10 cc).
2. Cukup berat (terdapat drainase purulent sebanyak 5 – 10 cc).
3. Sedang (terdapat drainase purulent sebanyak 3 – 4 cc).
4. Ringan (terdapat drainase purulent 1 – 2 cc).
5. Tidak ada (tidak terdapat drainase purulent).
P Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan III
Kontrol Infeksi 6540
1. Membatasi dan mengontrol pengunjung sesuai dengan jam kunjungan/jam
besuk.
2. Menggunakan APD sesuai dengan SPO sebelum melakukan perawatan luka
operasi klien.
Perlindungan Infeksi 6550
1. Memonitor karakteristik luka operasi yang meliputi drainase, warna, ukuran,
dan bau.
2. Mengajarkan kembali klien dan keluarga tentang mengenali adanya tanda-
tanda infeksi pada luka operasi.
Jumat, I S Klien mengatkan bahwa nyeri pada luka operasinya sudah berkurang
10 Mei 2019 O - Klien tampak lebih rileks.
Jam 14.00 WIB - Di abdomen kuadran bawah bagian tengan terdapat luka sayatan operasi Ginanjar .L
dengan arah vertikal sepanjang ± 10 cm.
- Pengkajian nyeri:
P Klien mengeluh nyeri pada luka operasi di abdomen sudah berkurang.
Q Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
R Nyeri dirasakan di abdomen.
S Skala nyeri 2
T Nyeri dirasakan ketika klien beraktivitas seperti melakukan ADL.

- Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHg
DN = 84 x/menit
RR = 16 x/menit
Suhu = 36,5 0C
A Masalah teratasi sebagian
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator Awal Target Capaian
1. Menggunakan tindakan pencegahan. 1 4 3
2. Melaporkan kontrol nyeri 1 4 3
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
2. Jarang dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
3. Kadang dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
4. Sering dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
5. Selalu dilakukan tindakan pencegahan nyeri.
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
2. Jarang dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
3. Kadang dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
4. Sering dilakukan melaporkan kontrol nyeri.
5. Selalu dilakukan melaporkan kontrol nyeri.

Tingkat Nyeri (2102)

Indikator Awal Target Capaian
1. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang. 1 4 3
2. Ekspresi wajah saat nyeri. 1 4 3
Keterangan:
1. Tidak pernah dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
2. Jarang dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
3. Kadang dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
4. Sering dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
5. Selalu dilakukan melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
Keterangan:
1. Ekspresi wajah merasakan kesakitan berat.
2. Ekspresi wajah merasakan kesakitan cukup berat.
3. Ekpresi wajah merasakan kesakitan sedang.
 4. Ekspresi wajah merasakan kesakitan ringan
5. Ekspresi wajah tidak merasakan kesakitan.
P Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan I
Manajemen Nyeri 1400
1. Mengkaji nyeri pada klien secara komprehensif.
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari nyeri.
3. Memotivasi klien agar melakukan latihan relaksasi napas dalam apabila timbul
nyeri pada luka operasi.
Pemberian Analgesik 2210
1. Kolaborasi pemberian obat analgesic sesuai program terapi dokter:
Injeksi Ketorolac 30 mg / IV
2. Monitor perkembangan nyeri dan adanya reaksi alergi setelah diberikan obat
analgesik.
II S -
O - Adanya luka operasi laparatomi dengan sayatan vertikal dengan panjang luka ±
10 cm di abdomen. Ginanjar .L
- Tidak ditemukan adanya drainase cairan cairan pada balutan.
- Luka operasi tampak bersih.
- Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada luka operasi.
A Masalah belum teratasi
Integritas Jaringan Kulit dan Membran Mukosa (1101)
Indikator Awal Target Capaian
1. Integritas kulit 1 5 1
2. Lesi kulit 1 5 1
Keterangan:
1. Kerusakan integritas kulit sebesar > 3 cm
2. Kerusakan integritas kulit sebesar 3 cm
3. Kerusakan integritas kulit sebesar 2 cm
4. Kerusakan integritas kulit sebesar 1 cm
5. Integritas kulit utuh
Keterangan:
1. Lesi kulit > 3 cm
 2. Lesi kulit 3 cm
3. Lesi kulit 2 cm
4. Lesi kulit 1 cm
5. Tidak ada lesi kulit
P Lanjutkan Intervensi diagnosa keperawatan II
Perawatan Luka 3660:
1. Memonitor karakteristik luka operasi yang meliputi drainase, warna, ukuran,
dan bau.
2. Melakukan perawatan luka operasi:
3. Mengganti kassa dan plester di akhir perawatan luka (menutup luka operasi
dengan kassa steril dan plester yang baru.
4. Mempertahankan balutan luka operasi tetap steril pada saat perawatan luka.
5. Mengajarkan klien dan keluarga kembali tentang perawatan luka operasi.
III S
O - Adanya luka operasi laparatomi dengan sayatan luka vertikal dengan panjang
luka ± 10 cm di abdomen. Ginanjar .L
- Tidak ditemukan adanya drainase cairan pada balutan.
A Masalah tidak teratasi
Keparahan Infeksi (0703)
Indikator Awal Target Capaian
1. Cairan luka berbau busuk 5 5 5
2. Demam 5 5 5
3. Drainase purulent 5 5 5
Keterangan:
1. Berat (terdapat cairan luka berbau busuk sebanyak > 10 cc).
2. Cukup berat (terdapat cairan luka berbau busuk sebanyak 5 – 10 cc).
3. Sedang (terdapat cairan luka berbau busuksebanyak 3 – 4 cc).
4. Ringan (terdapat cairan luka berbau busuk sebanyak 1 – 2 cc).
5. Tidak ada (tidak terdapat cairan luka berbau busuk).
Keterangan:
1. Terjadi demam berat dengan suhu 400C ke atas.
2. Terjadi demam cukup berat dengan suhu 390C - 39,90C.
 3. Terjadi demam sedang dengan suhu 380C – 38,90C.
4. Terjadi demam ringan dengan suhu 37,10C – 37,90C.
5. Tidak terjadi demam dengan suhu 360C – 370C.
Keterangan:
1. Berat (terdapat drainase purulent sebanyak > 10 cc).
2. Cukup berat (terdapat drainase purulent sebanyak 5 – 10 cc).
3. Sedang (terdapat drainase purulent sebanyak 3 – 4 cc).
4. Ringan (terdapat drainase purulent 1 – 2 cc).
5. Tidak ada (tidak terdapat drainase purulent).
P Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan III
Kontrol Infeksi 6540
1. Membatasi dan mengontrol pengunjung sesuai dengan jam kunjungan/jam
besuk.
2. Menggunakan APD sesuai dengan SPO sebelum melakukan perawatan luka
operasi klien.
Perlindungan Infeksi 6550
1. Memonitor karakteristik luka operasi yang meliputi drainase, warna, ukuran,
dan bau.
2. Mengajarkan kembali klien dan keluarga tentang mengenali adanya tanda-
tanda infeksi pada luka operasi.
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan data yang diperoleh pada klien Tn. W yang dirawat di
ruang Dahlia RSUD Banyumas, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Pada pengkajian didapatkan data:
Data Subjektif:
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi di abdomen.
Data Objektif:
- Di abdomen kuadran bawah bagian tengah terdapat luka sayatan
operasi dengan arah vertikal sepanjang ± 10 cm.
- Klien tampak meringis kesakitan.
- Pengkajian nyeri:
P Klien mengeluh nyeri pada luka operasi di abdomen.
Q Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
R Nyeri dirasakan di abdomen.
S Skala nyeri 6.
T Nyeri timbul secara intermiten.

- Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
DN : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C

Data Subjektif:
-
Data Objektif:
- Adanya luka operasi laparatomi memanjang vertika di abdomen
kuadran tengah bagian bawah sepanjang ± 10 cm.
 Data Subjektif:
-
Data Objektif:
- Adanya prosedur invasif pembedahan laparatomi.
- Adanya luka operasi laparatomi memanjang vertikal di abdomen
kuadran tengah bagian bawah sepanjang ± 10 cm.
- Terpasang NGT decompresi untuk mengeluarkan cairan lambung.
- Hasil pemerisaan darah Leukosit = 20,29 10˄3/uL.

2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien yaitu

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur
bedah/operasi).
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma bedah.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma bedah dan prosedur
invasif.
3. Rencana tindakan keperawatan yang diberikan untuk mengatasi nyeri
yaitu kaji tanda-tanda vital, kaji karakteristik nyeri, berikan posisi tirah
baring yang nyaman, batasi pengunjung, ajarkan teknik relaksasi (nafas
dalam), dan kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian obat
analgesik. Untuk mengatasi kerusakan integritas kulit pada klien, rencana
tindakan yang akan dilakukan adalah perawatan luka. Dan untuk
mencegah dan mengurangi resiko infeksi pada klien tindakan
keperawatan yang dilakukan adalah perlindungan infeksi dan kontrol
infeksi.
4. Implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien Tn. W untuk
mengatasi masalah yang ada yaitu menyesuaikan dengan intervensi
keperawatan yang telah disusun.
5. Evaluasi menggunakan metode SOAP.
Masalah nyeri akut belum teratasi secara maksimal (skala 1-2) atau
masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan. Kerusakan integritas
 kulit belum teratasi secara maksimal, serta resiko infeksi juga belum
teratasi. Intervensi keperawatan dilanjutkan.
B. SARAN
Berdasarkan uraian di atas maka dapat diberikan saran sebagai berikut:
1. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan
Bagi institusi pelayanan kesehatan diharapkan bisa menjalankan prosedur
tindakan sesuai dengan Standar Pelayanan Prosedur (SPO) yang telah
ditetapkan di rumah sakit yang bersangkutan sehingga bisa meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan.
2. Bagi Tenaga Kesehatan
Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat menyadari pentingnya asuhan
keperawatan yang konsisten dan sesuai dengan teori dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien, sehingga pasien akan mendapatkan
perawatan yang holistik dan komprehensif. Fokus pemberian asuhan
keperawatan juga diberikan pada keluarga sehingga keluarga proaktif
dalam mendukung perawatan pasien.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Bagi institusi pendidikan diharapkan agar dapat meningkatkan mutu
pelayanan pendidikan yang berkualitas dan professional agar tercipta
perawat yang professional, terampil, cekatan, dan handal dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4. Bagi Keluarga Pasien
Bagi keluarga pasien diharapkan agar proaktif dalam perawatan pasien
misalnya selalu berkoordinasi dengan petugas dalam perawatan pasien
sehingga mendukung kesembuhan pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, D. C. (2000). Keperawatan medikal bedah: buku saku untuk Brunner dan
Suddarth. Jakarta: EGC.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. 2013. Nursing
Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta:
Mocomedia.

Handayani, W., Andi, S. H. (2008). Buku ajar asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan sistem hematologi. Jakarta: Salemba Medika.

Herdman, H., Kamitsuru, S. 2018. Diagnosis Keperawatan Defenisi & Klasifikasi

2018-2020. Jakarta:EGC.

Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, M.L., Swanson, Elizabeth. 2013. Nursing
Outcome Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta: Mocomedia.

Price, S. A., Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses

penyakit. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddart.
Jakarta: EGC.