Keluhan Utama : Lemas

Keluhan Sekarang:
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 2 September 2019 pada pukul
18.00 WITA mengeluh lemas. Pasien mengatakan awalnya lemas dirasakan sejak
semingggu yang lalu. lemas dirasakan mendadak di seluruh tubuh. Lemas dikatakan
tidak membaik dengan istirahat. Lemas dikatakan memberat dan mengganggu
aktivitas pasien. Selain lemas, pasien juga mngeluhkan pusing, teliga berdenging
dan penurunan nafsu makan.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak seminggu. Keluhan muntah yang
didahului oleh mual dikatakan hilang-timbul, 1-2 kali sehari, dengan volume 1⁄4
gelas, berisi air dan makanan. Keluhan dikatakan biasanya muncul mendadak tidak
menentu, tidak sampai mengganggu aktivitas pasien, dimana keluhan tersebut
membaik saat pasien istirahat dan meminum air gula, namun tidak bertahan lama.
Saat ini keluhan mual muntah sudah tidak dirasakan lagi.
BAB dan BAK tidak ada keluhan, BAK terrakhir dikatakan pada pukul 14.00
WITA dengan volume +/- 200 ml, berwarna jernih. BAB terakhir saat sore hari,
hanya sekali dengan konsistensi padat.

Riwayat Pengobatan dan Penyakit Dahulu

Pasien pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Pasien sudah sempat ke
Puskesmas, dan mendapatkan vitamin tambah darah. Pasien pernah mendapatkan
tranfusi darah seminggu yang lalu dan pasien juga telah melakukan Bone Marrow
Puncture dengan hasil myelodysplastic syndrome. Riwayat Alergi obat/makanan
disangkal. Riwayat penyakit sistemik disangkal pasien.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan maupun penyakit yang sama dalam keluarga pasien disangkal.
Riwayat penyakit kolesterol tinggi, ginjal, jantung dan hipertensi pada anggota
keluarga disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya lebih sering
beraktivitas di rumah Riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok disangkal.

I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present:
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Kesadaran. : Kompos Mentis, GCS E3V4M5
 Tensi : 140/90 mmHg
 Nadi : 110 kali/menit reguler, kuat angkat
 Respirasi : 20 kali/menit, regular
 Suhu aksila : 38.9 C
 Berat badan : 65 kg
 Tinggi badan :165 cm
 BMI : 23.8 kg/m2

Keadaan Umum
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Ikterus -/-, Reflek pupil
+/+
2/2mm isokor, Edema palpebra -/-
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemi (-)
Leher : JVP 0 cm H2O, Pembesaran KGB (-)
Thorax :Simetris statis dinamis
Cor
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : Parasternal line (D) ICS IV
Batas kiri : Mid clavicular line (S) ICS V
Batas atas : Setinggi ICS II
Batas bawah : Setinggi ICS V
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-)
 Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus vokal N/N, pergerakan simetris (+)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), skar (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : Dullness (-)
Ekstremitas : Hangat (+), Edema (-), CRT <2 detik

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

III. DIAGNOSIS
1. Suspect UTI Komplikata
2. CKD stage V ec nephropathy obstructive
-Anemia berat normochromic normocytic
-hidroureteronefrosis sedang sinistra
-nefrolitiasis dextra
-Hipertensi stage I

IV. PLANNING DIAGNOSIS

-kultur urine
V. TERAPI
VI. KIE