LAPORAN JAGA

MINGGU, 20 OKTOBER
 ANAMNESIS
Keluhan Utama

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar ke RSUD Buleleng diantar bersama

keluarga pada hari Minggu tanggal 20 Oktober 2019. Pasien
datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1
jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien berkata sesak
merasa seperti tertekan pada bagian dada dan nafasnya
berat. Pasien juga berkata sesak berkurang jika dalam posisi
duduk dan kumat kembali 5 menit setelah membaring.
Sesak dirasakan secara mendadak.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan lain seperti nyeri dada, demam, batuk dan pilek

disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu dan
Pengobatan
 Pasien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat
seperti ini sebelumnya. Pasien menderita hipertensi sejak
lama namun tidak terkontrol. Riwayat penyakit sistemik
lain seperti diabetes mellitus, penyakit ginjal disangkal.
 Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki keluhan serupa atau riwayat penyakit sistemik
seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit lambung,
penyakit hati, dan penyakit jantung.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien saat ini ibu rumah tangga. Pasien mengaku tidak pernah
merokok dan minuman alkohol. Pasien tinggal dirumah bersama
suami dan beberapa anggota keluarga lainnya.
Pemeriksaan Fisik
Status Present :
Keadaan Umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)
Nadi : 120x/menit, reguler, isi cukup.
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Respirasi : 26x/menit
Suhu axilla : 37ᵒC
Skala Nyeri : 0/10
SpO2 : 98% dengan udara ruangan
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 18.7kg/m2
6
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
 KEPALA : normocephali
 MATA : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
cowong (-/-) reflek pupil (+/+), isokor
 THT
Telinga : serumen -/-, hiperemis -/-
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret -/-
Tenggorokan : faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1 hiperemis (-)
 MULUT : sianosis (-), mukosa mulut dan lidah kering (-)
 LEHER :pembesaran kelenjar getah bening (-),
JVP+ 0cmH2O

7
Pemeriksaan Fisik
 THORAX:
 Cor :

 Thoraks : Simetris (+)

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba, kuat angkat (-),
thrill (-)
Perkusi :batas pinggang jantung ICS 3 PSL
sinistra
batas kanan jantung pada ICS 5 PSL
dekstra
batas kiri jantung pada MCL ICS 5
sinistra
Auskultasi : S1 tunggal, S2 tunggal, regular, murmur
(+) apex
8
 Pemeriksaan Fisik
Pulmo :Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vokal Fremitus N/N,Pergerakan Simetris
Normal | Normal
Normal | Normal
Normal | Normal

Perkusi : Sonor | Sonor

Sonor | Sonor
Sonor | Sonor

Aukultasi: Vesikuler + | + Ronchi +|+ Wheezing -|-

+|+ +|+ +|+
9 +|+ -|- -|-
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-),
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dulness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Genitalia : perempuan

Ekstremitas : hangat + + edema - - CRT<2 detik

++ - -

Kulit : sianosis (-), ikterik (-),

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan gula darah
Tanggal Jenis Lokasi Hasil Rentang Ket.
Pemeriksa (mg/dL Normal
an )
20/10/2019 GDA IGD 197 ≤200

2. Pemeriksaan Kimia Darah dan Elektrolit (20/10/2019)

Rentang
Parameter Hasil Satuan Keterangan
Normal
SGPT 76,9 U/L 7.0-35.0 Tinggi
SGOT 68,0 U/L 13.0-35.0 Tinggi
BUN 56,2 mg/dL 6.00-20.0 Tinggi
Kreatinin 0,50 mg/dL 0.6-1.1 Rendah
Natrium 142 mmol/L 136-145
Kalium 4,2 mmol/L 3.5-5.10
Klorida 113 mmol/L 98-111
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
3. Pemeriksaan Darah Lengkap
Hasil Nilai
Parameter Satuan
20/10/19 Normal
WBC 18,1 T 103/µU 3.70 - 10.1
Neu % 88,2 T % 39.3 – 73.7
Lym % 6.59 R % 18.0 – 48.3
Mo % 2,90 R % 4.40 - 12.7
Eo % 1,75 % 0.600 – 7.30
Ba % 0.601 % 0.0 – 1.70
Neu # 15.9 T 103/µU 1.63 - 6.96
Lym # 1,19 103/µU 1.09 - 2.99
Mo # 0,52 103/µU 0.240 - 0.790
Eo # 0,31 103/µU 0.030 - 0.440
Ba # 0,10 T 103/µU 0.0 - 0.80
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Nilai
Parameter Satuan
20/10/19 Normal
RBC 3,64 106/µL 3.60 – 4.69
HGB 10,5 R g/dL 10.8 - 14.2
HCT 34,4 R % 37.7 – 53.7
MCV 94,5 fL 81.1 - 96.0
MCH 28,8 pg 27.0 - 31.2
MCHC 30,5 R g/dL 31.8 – 35.4
RDW 13,7 % 11.5 - 14.5
PLT 258 103/µU 155 - 366
MPV 5,57 R fL 6.90 - 10.6
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED)
Tanggal Jenis Lokasi Hasil Rentang Ket.
Pemeriksa (mg/ja Normal
an m)
20/10/2019 LED IGD 40 0-10 Tinggi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. Foto Thorax AP (20/10/2019)
Cor : bentuk dan ukuran
membesar CTR >50%, aortic knob
(+)
Pulmo : tampak gambaran infiltrate
pada kedua lapang paru, corakan
bronkovaskular meningkat, kalsifikasi
(+)
Sinus kostoprenikus kanan kiri
tumpul
Diafragma kanan kiri tidak bisa
dievaluasi
Tulang-tulang tak tampak kelainan

Kesan : Cardiomegaly
Pneumonia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
6. EKG (20/10/2019)
ASSESSMENT

1. Pneumonia
2. CHF

DD :
1. Tuberkulosis
2. PPOK
 Penatalaksanaan

-Normal Saline 14 tpm

- Levofloxacin 750mg tiap 24 jam IV
- Pantoprazole 1 amp tiap 24 jam IV
- Nebul meptin + flixotide tiap 8 jam
- Furosemid 1 ampul IV
 Monitoring

- Keluhan
- Tanda vital

Planning

- Tes sputum gram

TERIMAKASIH