SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andrea Ayunove Hutami
NPM : 061540721715
Jurusan/Program Studi : Teknologi Informatika Multimedia Digital (D4)
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Sriwijaya

Setelah mempertimbangkan :

1. lsi surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional No. 1928/0/C/2002 tanggal 12 September
2002 perihal Pas Photo Berjilbab / berkerudung.
2. Hasil Pertemuan dengan Rektor Universitas Sriwijaya, Direktur, Pembantu Direktur I Politeknik Negeri Sriwijaya beserta Wali
Siswa, yang diadakan pada tanggal 14 Juni 1994 pukul 10.00, yang intinya Rektor menjelaskan bahwa :

1. Untuk pemasangan Pas Photo berjilbab pada Ijazah dan Transkrip nilai harus menurut ketentuan yang berlaku.
2. Perlu dilampirkan surat dari Dirjen Dikti Departemen Pendidikan dan Kebudayaan seperti pada butir I.
3. Bila di kemudian hari terjadi persoalan atau kesulitan, maka Universitas maupun Politeknik tidak dapat memberikan keterangan
lain / apapun yang berhubungan dengan jati diri saya.

Maka dengan ini saya menyatakan :

1. Mohon kiranya saya diizinkan memasang Pas Photo berjilbab pada Ijazah dan Transkrip Nilai saya.
2. Bila terjadi kesulitan disebabkan oleh pemasangan Pas Photo tersebut di kemudian hari, dengan penuh kesadaran saya tidak akan
meminta keterangan lain yang berhubungan dengan jati diri saya dan bersedia menanggung segala resikonya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Palembang, 30 - April - 2019

a.n. Orang Tua / Wali, Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(_________________________) ( Andrea Ayunove Hutami )

Lampiran : 1 (Satu Berkas)

Tembusan : Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya