SURAT PERNYATAAN BERJILBAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Pokok Mahasiswa :
Jurusan/Program Studi :
Tempat/Tgl.Lahir :
Perguruan Tinggi :

Setelah mempertimbangkan :
1. Isi Surat Edaran Direktur jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan dan
Kebudayaan No. 1928/D/C/2002 tanggal 12 September 2002 perihal Pas Foto
Berjilbab/Berkerudung.
2. Bila dikemudian hari terjadi persoalan atau kesulitan,maka Politeknik Pertanian
Negeri Pangkajene Kepulauan tidak dapat memberikan keterangan lain/apapun
yang berhubungan dengan jati diri saya.

Maka dengan ininsaya menyatakan ;

1. Mohon kiranya saya diizinkan memasang Pas Foto berjilbab pada ijazah dan
Transkrip Nilai saya.
2. Bila terjadi kesulitan disebabkan oleh pemasangan Pas Foto tersebut
dikemudian hari, dengan penuh kesadaran saya tidak akan meminta keterangan
lain yang berhubungan dengan jati diri saya dan bersedia menanggung segala
resikonya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Pangkep,…………………… 2023

Mengetahui,
a.n Orang Tua/Wali Yang menyatakan,

materai Rp.10.000

(__________________) (_____________________)