SURAT PERNYATAAN

Memperhatikan Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan

Nasional nomor: 1928/D/C/2002 tanggal 12 September 2002, perihal Pas photo
berjilbab/berkerudung, untuk kelengkapan akademik antara lain: Ijazah, Kartu Tanda
Mahasiswa, Penerimaan Mahasiswa Baru, dan lain-lain yang berkenaan dengan administrasi
akademik. maka dengan ini saya :

Nama : Vicidian Putri Pratama

NIM : 1910979032
Program Studi : Film dan Televisi
Fakultas : Seni Media Rekam

Menyatakan bahwa saya mengenakan jilbab/kerudung untuk pas photo pada:

Kartu Tanda Mahasiswa / Ijazah / Traskrip Nilai *) sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya pribadi. Jika dikemudian hari ternyata untuk keperluan tertentu disyaratkan pas photo
yang tidak memakai jilbab/kerudung, dan atau pas photo yang harus kelihatan telinganya,
maka saya tidak akan menuntut pihak ISI Yogyakarta untuk mengganti kartu identitas
ataupun Ijazah/Transkrip Nilai saya dan atau memberi keterangan lain yang berhubungan
dengan jati diri saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab.

Yogyakarta, 12 Februari 2024

Mengetahui : Yang menyatakan,
Orang tua,

Lina Retno Hartini Vicidian Putri Pratama

Ketua Program Studi

Latief Rakhman Hakim, M.Sn.

NIP 19790514 200312 1 001
Dibuat rangkap 3 (tiga):
1. Asli (bermeterai Rp.10.000,00)
untuk BAAKPSI – Rektorat
2. untuk Subbag. Pendidikan Fakultas
3. untuk yang bersangkutan

*) Coret yang tidak perlu