Keluhan Utama: Pemeriksaan penunjang:

Respon awal Respon awal Respon awal

 Tidak ada respon  Sadar  Sadar
 Kejang  KU lemah  KU baik
 GCS <8  GCS 8-13  GCS 14-15
Jalan Napas Jalan Napas Jalan Napas
 Obstruksi total  Bebas  Bebas
 Obstruksi parsial
Pernapasan Pernapasan Pernapasan
 Henti napas  Sesak napas  Frekuensi napas
 Sesak napas berat  Frekuensi napas RR 12-24x/menit
 Frekuensi napas RR >24-32 x/menit
RR <12 atau >32 x/menit
Sirkulasi Sirkulasi Sirkulasi
 Henti jantung Tekanan darah Tekanan darah
Tekanan darah  Sistol >120-160 mmHg  Sistol 90-120 mmHg
 Sistol >160 mmHg  Diastol >80-100 mmHg  Diastol ≤80 mmHg
 Diastol >100 mmHg  Nadi teraba kuat  Nadi teraba kuat
 MABP ≤20 mmHg  Frekuensi nadi >100-  Frekuensi nadi >60-
 Nadi Ireguler / teraba 120x/menit 100x/menit
lemah  Akral hangat, CRT >2 dtk  Akral hangat, CRT >2 dtk
 Frekuensi nadi
>120x/menit
<60x/menit
 Akral dingin, CRT >2 dtk
 Sianosis
 Gawat darurat  Darurat  Tidak gawat darurat
Pasien Meninggal Dunia

Tanggal/Jam Rencana Tindakan

Tanggal / Jam Triase:

Perawat / Bidan Dokter

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan