I.

Identitas Diri Klien

Nama : Bp. R
Tempat/tgl lahir : Kulon Progo, 12-06-1977
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bangeran Bumirejo Lendah Kulon Progo
Status perkawinan: Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMK
Diagnosa Medis : Close Fraktur Clavicula Dextra
No. CM : 579443
Tgl masuk RS : 20-04-2018
Sumber informasi : Klien, Keluarga Klien, Rekam Medis, Tim Medis

II. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri post operasi pada bahu bagian kanan.
P : klien mengalami fraktur clavicula dextra
Q : nyeri yang dirasakan pasien seperti tersayat-sayat
R : nyeri yang dialami dibagian bahu kanan
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : pada saat digerakkan terasa nyeri
U : nyeri dirasakan berkali – kali sebelum operasi
V : klien berharap rasa nyeri hilang dan sembuh

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelummasuk RS klienmengatakanhabisjatuhdari motor,
kemudiandibawakeIGD RSUD Wates,
klienmengeluhnyeripadabahukanandanlukalecet di sikubagiankanan.
Padasaat di IGD kliendiberikanterapi ibuprofen 400mg
dandipasangarmsling. Kemudian
kliendiperbolehkanpulangdandirencanakanuntukkontrol di
poliorthopeditanggal 20-04-2018.

16
 Kliendatangkepoliorthopaedi RSUD Watestanggal 20-04-2018
dandarihasilpemeriksaan yang dilakukan klien mengalami fraktur clavicula
dextra dandirencanakanakandilakukanoperasitanggal 23-04-2018.
Klienmasukke bangsalanggrektanggal 20-04-2018 untukdilakukan
persiapanoperasi.

IV. Riwayat Kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami, Alergi, Kebiasaan
(merokok/kopi/obat/alcohol/lain-lain)
Klien tidak memiliki riwayat alergi, klien memiliki kebiasaan merokok dan
minum kopi.

V. Riwayat Keluarga
a. Sosial ekonomi
Klien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan klien kurang lebih
Rp. 1.000.000. Gaya hidup keluarga klien dirumah sederhana.
b. Penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti Hipertensi, Asma, DM dan penyakit menular seperti TBC.
c. Genogram
Klien mengatakan tinggal serumah dengan ibu, istri, dan anaknya.
Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah 4 orang.

VI. GENOGRAM

17
 Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Hubungan

: Tinggal Satu Rumah

VII. Pola Kesehatan Klien Saat Ini

1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan terakhir periksa ke IGD RSUD Wates tanggal 18-
04-2018

2. Nutrisi dan Cairan

a. Nutrisi
Klien mengatakan sebelum masuk RS makan 3x sehari dengan
lauk pauk dengan porsi habis. BB: 75 kg dan TB: 170 cm. Tidak
ada penurunan BB dalam 1 bulan terakhir, BB stabil. Klien
mengatakan tidak ada makanan pantang, makanan yang paling
disukai adalah daging. Nafsu makan klien baik dan tidak ada
kesulitan menelan maupun sariawan. Sedangkan setelah masuk
rumah sakit pasien makan 3x sehari dengan diit dari RS dan
hanya menghabiskan ¾ porsi karena tidak nafsu makan.
b. Cairan

18
 Klien mengatakan minum air putih 5-6x/hari sekitar 1 liter/hari.
Turgor kulit baik. Klien terpasang infus Assering 16 tpm.

3. Aktivitas dan Latihan

Pasien sebelum masuk RS bisa beraktivitas seperti biasa, klien bekerja
sebagai wiraswasta. Sedangkan setelah masuk RS hanya bisa terbaring
di RS.
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum √
BAB/BAK √
Mandi √
Ambulasi √
Berubah posisi √
Keterangan :0  mandiri
1  dengan alat
2  dengan bantuan
3  dengan alat dan bantuan

4. Tidur dan Istirahat

Sebelum masuk RS pasien mengatakan tidur normal dengan frekuensi
6-8 jam sehari, sedangkan di RS hanya bisa tidur 4-5 jam sehari
karena sering terbangun.

5. Eliminasi
a. Eliminasi fekal
Sebelum masuk RS klien BAB 1x sehari pada pagi hari dengan
warna kuning kecoklatan. Klien tidak pernah menggunakan obat
pencahar. Selama di RS klien belum pernah BAB.
b. Eliminasi urin

19
 Sebelum masuk RS klien BAK 5-6x sehari dengan warna urin
kuning jernih. Selama di RS klien BAK 4-5x sehari dengan warna
urin kuning jernih, tidak ada rasa nyeri saat BAK. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit ginjal.

6. Pola Hubungan dan Komunikasi

Interaksi klien dalam keluarga, teman dan masyarakat baik, hubungan
dengan keluarg, teman dan masyarakat harmonis, rukun, gaya hidup
klien sederhana.

7. Koping Keluarga
Strategi koping, temperamen, perilaku menyimpang, stressor tidak ada
masalah.

8. Kognitif dan persepsi

a. Sensori, persepsi dan kognitif
Klien mengatakan tidaka ada gangguan penglihatan, pendengaran,
penciuman, sensasi taktil, maupun pengecapan.
b. Kenyamanan dan Nyeri
 Nyeri : Ya, Skala Nyeri 5 (1-10)
 Paliatif/provokatif : Fraktur Clavicula Dextra
 Qualitas : Tersayat-sayat
 Region : Bahu kanan
 Severity : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
 Time : pada saat digerakkan
 Ambulasi di tempat tidur : Mandiri

9. Konsep diri
a. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaan yang sekarang patah
tulang klavikula. Klien didukung oleh keluarga dalam setiap proses
pengobatan yang dijalani di rumah sakit.

20
 b. Identitas diri
Klien menyadari bahwa dirinya seorang laki-laki yang sedang
dirawat di RS karena patah tulang klavikula kanan.
c. Peran diri
Karena sedang di rawat di rumah sakit klien merasa tugasnya
sebagai kepala keluarga terganggu sehingga tidak bisa bekerja
untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.
d. Ideal diri
Klien bersedia menjalani pengobatan yang ada di rumah sakit
untuk kesembuhannya.
e. Gambaran diri
Klien menyadari akan kondisi yang sekarang dialaminya dan klien
menganggap ini semua adalah ujian dari Tuhan yang harus dijalani
dengan sabar dan ikhlas.

10. Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki.

11. Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam, klien selalu beribadah sholat berjamaah di
masjid, tidak ada pantangan dalam kesehatan didalam agamanya.

VIII. Pengkajian Fisik

1. Kondisi Umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 82x/menit, R : 20x/menit, S : 362oC
GCS : E4V5M6
BB : 75kg, TB : 170cm

21
2. Kulit
Warna kulit klien sawo matang. Tidak ada petekie, striase, scar, edema,
turgor. Distribusi rambut merata. Kuku klien panjang dan kotor.
3. Kepala
Bentuk : mesochepal, ukuran normal
4. Mata
Klien tidak memakai alat bantu penglihatan, fungsi penglihatan klien
normal, konjungtiva kemerahan.
5. Telinga
Posisi telinga simetris, tidak terasa nyeri di bagian telinga, telinga klien
bersih tidak ada sekret, fungsi pendengaran klien normal, klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Hidung
Tidak terpasang NGT, tidak menggunakan selang oksigen, pernafasan
klien normal tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.
7. Mulut dan Tenggorokan
Klien tidak mengalami kesulitan bicara ataupun menelan,mulut klien
bersih, klien gosok gigi 2 kali sehari, gigi klien lengkap, mukosa bibir
lembab.
8. Leher
Tidak ada edema dan nodul, tidak ada peningkatan JVP

9. Thoraks
Inspeksi :Bentuk dada simetris, tidak ada luka, tidak ada retraksi
dinding dada, pengembangan dada optimal, teraba iktus
cordis pada ICS 4 dan 5
Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak, tidak teraba adanya massa
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara paru vesikuler

22
10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada
luka, tidak asites.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa maupun nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada asites
Auskultas : Bising usus 16x/menit
11. Ekstremitas
Atas : tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak terjadi sianosis,
terpasang infus asering ditangan kiri 16 tpm, kekuatan otot
3 5 , pada bahu kanan ada luka post operasi orif
clavicula panjang luka 10cm, keadaan luka bersih dan
kering.

Bawah : akral teraba hangat, kekuatan otot 5 5

12. Genitalia : Tidak terdapat kemerahan, tidak ada lesi, genitalia klien
bersih
13. Anus dan rektum : Tidak ada hemoroid

14. Neurologi
a. Kesadaran : Compos mentis
Glow Coma Scale : E4M5V6
b. Nervus
 I (Olvakturius) : klien dapat membedakan bau-bauan
 II (Optikus) : klien mampu mengenali keluarganya
 III,IV,VI (Okulomotoris) : reaksi pupil isokor kiri dan kanan,
kelopak mata dapat tertutup dengan baik.
 V (Trigeminus) : klien dapat menutup dan mengatupkan
mulutnya
 VII (Fasialis) : gerakan normal, pengecap lidah normal
 VIII (Akustikus) : tidak ada gangguan pendengaran

23
  IX (Glosofaringeus) : tidak ada masalah
 X (Vagus) : refleks menelan klien baik
 XI (Akisesonus) : klien mampu menggerakkan kepala
 XII (Hipoglossus) : tidak ada masalah dengan lidah

IX. DataLaboratorium
Hari/Tanggal : Kamis, 19 April 2018
Jenis Pemeriksaan : Darah Rutin
No Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
1. Hemoglobin 14.8 14.00-18.00 Normal
2. Hematokrit 45.8 42.00-52.00 Normal
3. Leukosit 9.04 4.0-10.5 Normal
4. Trombosit 278 150-450 Normal
5. Eritrosit 5.26 4.50-6.00 Normal
6. MPV (Mean Plateletia) 8.1 6.5-12.00 Normal
7. RDW 47.6 35.0-56.0 Normal
INDEX
8. MCV 87.2 80.0-90.0 Normal
9. MCH 28.2 27.0-32.0 Normal
10. MCHC 32.3 32.0-38.0 Normal
HITUNG JENIS
11. Neutrofil % 58.4 50.0-70.0 Normal
12. Limfosit % 30.5 25.0-40.0 Normal
13. Monosit % 4.5 3.0-9.0 Normal
14. Eosinofil % 5.8 0.5-5.0 Normal
15. Basofil % 0.8 0.0-1.0 Normal
16. Neutrofil # 5.28 2.00-7.00 Normal
17. Limfosit # 2.76 1.25-4.0 Normal
18. Monosit # 0.40 0.30-1.00 Normal
19. Eosinofil # 0.53 0.02-10.0 Normal
20. Basofil # 0.07 0.0-10.0 Normal
PROTHROMBIN TIME
21. Hasil PT 13.4 11-15 Normal
22. INR 1.06 0.8-1.2 Normal
23. Control Normal PT 14.9 11.5-15.5 Normal
24. Hasil APTT 35.2 25-40.0 Normal
25. Control Normal APTT 31.7 25-37 Normal
KIMIA
Gula Darah
26. GDS 93 50-200 Normal

24
 No Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interpretasi
HATI
27. SGOT 18 0-46 Normal
28. SGPT 9 0-45 Normal
GINJAL
29. Ureum 21 10-50 Normal

X. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :

Foto Thorax PA view tanggal 19 April 2018
Kesan :
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal
- Fraktur kompketa os clavicula dextra pons media, fragmen +, aposisi
dan aligment jelek
- Susp deformitas os clavicula sinistra
- Pons media, curiga fraktur lama?

XI. Pengobatan :
Terapi yg diberikan:

No. NamaObat Dosis Kegunaan

1. Ceftriaxone 1gram/12jam Antibiotik

2. Ketorolac 30mg/8jam Pengurang rasa nyeri

25
 ANALISA DATA

No Data Fokus Penyebab Masalah

1 Ds : Agen cidera Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri pada bahu kanan fisik
(prosedur
Do : bedah)
1. Klien meringis menahan sakit
P : klien mengalami fraktur clavicula
dextra
Q : nyeri yang dirasakan pasien seperti
tersayat-sayat
R : nyeri yang dialami dibagian bahu
kanan
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : pada saat digerakkan terasa nyeri
U : nyeri dirasakan berkali – kali sebelum
operasi
V : klien berharap rasa nyeri hilang dan
sembuh
3. Tanda-tanda vital klien
TD : 120/90 mmHg
N : 82x/menit
S : 362oC
R : 20 x/menit

26
 NURSING CARE PLAN

No. Hari/Tanggal Diagnosa NOC NIC Paraf

Keperawatan
1. Senin, Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tinakan keperawatan Manajemen nyeri (1400)
23-04-2018 cidera fisik selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang 1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
(prosedur bedah) dengan kriteria hasil : dari ketidaknyamanan
Kontrol nyeri (1605) 2. Lakukan pengkajian nyeri
Indikator Outcome target komprehensif (P,Q,R,S,T,U,V)
awal 3. Ajarkan penggunaan teknik non
Mengenali kapan nyeri 3 2 farmakologi untuk mengurangi nyeri
terjadi 4. Berikan edukasi tentang nyeri pada
Menggambarkan faktor 2 2 klien
penyebab 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
Menggunakn tindakan 3 2 penghilang rasa nyeri
pengurangan nyeri
tanpa analgetik Monitor tanda – tanda vital (6680)
Keterangan: 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
1= tidak pernah menunjukkan perubahan tanda – tanda vital
2= jarang menunjukkan 2. Monitor tekanan darah dan nadi klien
3= kadang-kadang menunjukkan dengan tepat
4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan

Tingkat nyeri (2102)

Indikator Outcome target
awal
Nyeri yang dilaporkan 3 4
Panjangnya episode 3 4
nyeri
Ekspresi nyeri wajah 3 4
Dina

27
Keterangan:
1= berat
2= cukup berat
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada

Tanda – tanda vital (0802)

Indikator Outcome target
awal
Denyut nadi radikal 3 4
Tekanan darah 3 4
diastolik
Keterangan:
1= deviasi berat dari kisaran normal
2= deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3= deviasi sedang dari kisaran normal
4= deviasi ringan dari kisaran normal
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal

28
 IMPLEMENTASI

No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Respon klien Paraf

Tanggal Keperawatan
1 Senin, 23-04- Nyeri akut b.d agen 12.00 Mengobservasi adanya S: -
2018 cidera fisik (prosedur petunjuk nonverbal dari O: ekspresi wajah klien meringis
bedah) ketidaknyamanan dan menggigit bibir bagian
bawah menahan nyeri Dina

12.10 Melakukan pengkajian nyeri S: klien mengeluh nyeri post

pada klien operasi
O: P= klien mengalami fraktur
clavicula
Q= nyeri seperti tersayat-sayat
R= nyeri dibahu kanan
S= skala nyeri 5
T= nyeri pada saat digerakkan
U= nyeri dirasakan berkali-kali
sebelum operasi
V= klien ingin nyeri hilang Dina

12.20 Mengajarkan teknik relaksasi S: klien mengerti apa yang

nafas dalam diajarkan
O: klien bisa melakukan relaksasi
nafas dalam Dina

12.30 Mengukur tanda – tanda vital S: -

O: TD = 130/90 mmHg
N = 84 x/mnt
Dina

29
 EVALUASI

No Hari/ SOAP Paraf

Dx Tgl/
Jam
1 Senin, S : - klien mengatakan nyeri sudah berkurang
23-04- sedikit
2018 - klien mengatakan bisa melakukan relaksasi
Jam nafas dalam sendiri
14.00 O : - Ekspresi wajah meringis dan menggigit bibir
wib bagian bawah menahan nyeri
- P= klien mengalami fraktur clavicula
Q= nyeri seperti tersayat-sayat
R= nyeri dibahu kanan
S= skala nyeri 5
T= nyeri pada saat digerakkan
U= nyeri dirasakan berkali-kalisebelum
operasi
V= klien ingin nyeri hilang
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84 x/mnt
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian dengan
ditandai
Indikator Outcome Outcome
awal akhir
Mengenali kapan nyeri 3 1
terjadi
Menggambarkan faktor 2 1
penyebab
Menggunakn tindakan 3 1
pengurangan nyeri
tanpa analgetik

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 3
Panjangnya episode nyeri 3 3
Ekspresi nyeri wajah 3 3

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Denyut nadi radikal 3 3
Tekanan darah diastolik 3 3
P : lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri (1,2,3,5)
Dina
Monitor tanda – tanda vital (1,2)

30
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

tgl Dx
Senin, 1 20.00 S : - klien mengatakan nyeri sudah berkurang
23-04- wib - Klien mengatakan sudah bisa
2018 menggunakan teknik relaksasi nafas dalam

O : - P= klien mengalami fraktur clavicula

Q= nyeri seperti tersayat-sayat
R= nyeri dibahu kanan
S= skala nyeri 5
T= nyeri pada saat digerakkan
U= nyeri dirasakan berkali-kalisebelum
operasi
V= klien ingin nyeri hilang
- TD : 120/90 mmHg
- N : 88 x/mnt
- Injeksi ketorolac 30mg/iv sudah masuk
- Klien meringis menahan nyeri

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian dengan

ditandai
Indikator Outcome Outcome
awal akhir
Mengenali kapan nyeri 3 2
terjadi
Menggambarkan faktor 2 2
penyebab
Menggunakn tindakan 3 2
pengurangan nyeri tanpa
analgetik

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 3
Panjangnya episode nyeri 3 3
Ekspresi nyeri wajah 3 3

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Denyut nadi radikal 3 4
Tekanan darah diastolik 3 4

P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen nyeri (1,2,3,5)
Monitor tanda – tanda vital (1,2)
Eni

31
Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf
tgl Dx
Selasa, 1 14.00 S : - klien mengatakan nyeri di luka operasi
24-04- wib sudah berkurang, nyeri timbul jika
2018 digerakkan
- Klien mengatakan jika nyeri timbul klien
melakukan nafas
O : - P= klien mengalami fraktur clavicula
Q= nyeri seperti tertusuk jarum
R= nyeri dibahu kanan
S= skala nyeri 5
T= nyeri pada saat digerakkan
U= nyeri dirasakan berkali-kali sebelum
operasi
V= klien ingin nyeri hilang
- TD : 120/80 mmHg
- N : 88 x/mnt
- Obat ketorolac 30mg sudah masuk
melalui iv
- Ekspresi wajah klien meringis menahan
nyeri saat tangan digerakkan
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian dengan
ditandai
Indikator Outcome Outcome
awal akhir
Mengenali kapan nyeri 3 2
terjadi
Menggambarkan faktor 2 2
penyebab
Menggunakn tindakan 3 2
pengurangan nyeri tanpa
analgetik

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 3
Panjangnya episode nyeri 3 3
Ekspresi nyeri wajah 3 3

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Denyut nadi radikal 3 4
Tekanan darah diastolik 3 4
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen nyeri (1,2,3,5)
Monitor tanda – tanda vital (1,2)
Dina

32
Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf
tgl Dx
Selasa, 1 20.00 S : - klien mengatakan nyeri pada luka operasi
24-04- wib sudah berkurang
2018
O : - P= klien mengalami fraktur clavicula
Q= nyeri terasa senut-senut
R= nyeri dibahu kanan
S= skala nyeri 4
T= nyeri pada saat digerakkan
U= nyeri dirasakan berkali-kali sebelum
operasi
V= klien ingin nyeri segera hilang
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- Injeksi ketorolac 30mg/iv sudah masuk

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian dengan

ditandai
Indikator Outcome Outcome
awal akhir
Mengenali kapan nyeri 3 2
terjadi
Menggambarkan faktor 2 2
penyebab
Menggunakn tindakan 3 2
pengurangan nyeri tanpa
analgetik

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 4
Panjangnya episode nyeri 3 4
Ekspresi nyeri wajah 3 4

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Denyut nadi radikal 3 4
Tekanan darah diastolik 3 4

P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen nyeri (1,2,3,5)
Monitor tanda – tanda vital (1,2)

Eni

33
Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf
tgl Dx
Rabu , 1 14.00 S : - klien mengatakan nyeri pada luka
25-04- wib operasainya sudah mulai berkurang
2018 - Klien mengatakan menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
rasa nyerinya saat nyeri timbul

O : - P= klien mengalami fraktur clavicula

Q= nyeri terasa senut-senut
R= nyeri dibahu kanan
S= skala nyeri 4
T= nyeri pada saat digerakkan
U= nyeri dirasakan berkali-kali sebelum
operasi
V= klien ingin nyeri hilang
- TD : 110/80 mmHg
- N : 88 x/mnt
- Injeksi obat ketorolac 30mg sudah masuk
melalui iv

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian dengan

ditandai
Indikator Outcome Outcome
awal akhir
Mengenali kapan nyeri 3 1
terjadi
Menggambarkan faktor 2 1
penyebab
Menggunakn tindakan 3 1
pengurangan nyeri tanpa
analgetik

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 4
Panjangnya episode nyeri 3 4
Ekspresi nyeri wajah 3 4

Indikator Outcome Outcome

awal akhir
Denyut nadi radikal 3 4
Tekanan darah diastolik 3 4

P : Lanjutkan Intervensi
1. Discharge planing jadwal kontrol
berikutnya
Dina
2. Edukasi tentang perawatan luka dirumah

34
35