PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. S No Register : xxxxxx

Usia : 77 Tahun Tanggal Masuk : 6 September 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Asma bronkial,
obstruksi dipsnea.
Riwayat Kesehatan:
Tn. S datang ke rumah sakit pada tanggal 6 September pukul 13:15 wita dengan
diagnose obstruksi dipsnea. Pasien memiliki riwayat asma sejak 4 tahun yang lalu.
Keluhan masuk IGD, mengeluh sesak napas da batuk flu sudah 2 minggu yang lalu.
Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan badan terasa lemas sejak 3 hari yang
lalu. Klien memiliki riwayat penyakit asma dan hipertensi. Tanda-tanda vital
diketahui: TD= 180/100, N= 78, R= 32, T= 35,4. Kesadaran compos mentis.

INTERVENSI DAN
Dx
PENGKAJIAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
AIRWAYS (√ ) Actual 13.20 Pengkajian
(jalan nafas) ( ) Resiko - frekuensi,
Sumbatan : Bersihan jalan nafas kedalaman dan
( ) Benda asing tidak efektif b/d upaya pernapasan
( ) Darah Spasme jalan nafas - pengisapan jalan
(√ ) Bronko spasme napas (NIC):
( ) Sputum  tentukan
( √ ) Lendir kebutuhan
( ) Sianosis pengisapan oral
( ) Retraksi interkoa atau trakeal
(√ ) Bunyi napas  pantau status
abnormal oksigen pasien dan
( ) Hembusan napas status
hemodinamik dan
irama jantung
sebelum, selama

1
 dan setelah
pengisapan
 aktivitas lain
atur posisi pasien
yang
memungkinkan
untuk
pengembangan
maksimal rongga
dada
BREATHING (√ ) Actual 14.00 Pengkajian
(pernafasan) Sesak, ( ) Resiko - pantau adanya
dengan : Ketidakefektifan pucat dan sianosis
(√ ) Aktivitas pola nafas - pemantauan
( ) Tanpa aktivitas b/d nyeri pernapasan:
( ) Menggunakan  pantau kecepatan,
otot tambahan irama, kedalaman
frekuensi: ............... dan upaya
Irama: pernapasan
( √ ) Teratur  perhatikan
( ) Tidak teratur pergerakan dada,
Kedalaman: amati
( ) Dalam kesimetrisan,
(√ ) Dangkal penggunaan otot-
Batuk: otot bantu, serta
(√ ) Produktif retraksi otot
( ) Non supraklavikuler
produktif dan interkosta
Sputum:  pentau pernapasan
- Warna: putih yang berbunyi,
- Konsistensi: seperti
bercampur lendir mendengkur
Bunyi nafas:  pantau pola
( ) Ronchi pernapasan
(√ ) Wheezing aktivitas lain

2
( ) Creakles  Pertahankan
( ) Snoring oksigen aliran
rendah dengan
kanul nasal,
masker atau
sungkup,
 Atur pusisi pasien
untuk
mengoptimalkan
pernapasan
CIRCULATION Gangguan
(sirkulasi) pertukaran gas
Sirkulasi perifer: b/d............................
Nadi: .................................
Irama: .................................
( ) Teratur ..............................
( ) Tidak teratur ( ) Actual
denyut: ( ) Resiko
( ) Lemah
( ) Kuat Penurunan curah
( ) Tak kuat jantung
TD: b/d............................
.................................
Ekstremitas ................................
( ) Hangat ( ) Actual
( ) Dingin ( ) Resiko
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian
kapiler:........detik

3
Edema: Gg keseimbangan 13.55 Pengkajian
( )Ya cairan dan elektrolit - Kaji komplikasi
( √ ) Tidak ( ) kurang pulmonal atau
Jika ya: ( ) lebih kardiovaskuler
( ) Muka b/d Disfungsi ginjal yang diindikasikan
( ) Tangan atas dengan
( ) Tungkai ( )Actual peningkatan tanda
( ) Anasarka ( )Resiko Perforasi gawat napas, nadi,
Eliminasi dan cairan usus/apendik TD, bunyi jantung
BAK:.........x/hari yang abnormal,
dan suara napas
Jumlah: tidak normal
( )Sedikit  Kaji ekstremitas
( )Banyak atau bagian tubuh
( )Sedang yang edema
Warna: terhadap gangguan
( )Kuning jernih sirkulasi dan
( )Kuning kental integritas kulit
( )Putih - Manajemen cairan
Rasa sakit: (NIC):
( )Ya ( )Tidak  Pertahankan
Keluhan sakit catatan asupan dan
pinggang: haluaran yang
( )Ya ( )Tidak akurat
BAB:.......x/hari  Pantau hasil
Diare laboratorium yang
( )Ya ( ) Tidak relevan terhadap
( )Berdarah ( )Cair retensi cairan
( )Berlendir  Pantau indikasi
Abdomen kelebihan atau
( ) Datar retensi cairan,
( ) Cembung sesuai dengan
( ) Cekung keperluan
( ) Lembek Aktivitas kolaboratif
( ) Elastic

4
( ) Asites - Manajemen cairan
( ) Kembung (NIC):
 Konsultasikan ke
dokter jika tanda
dan gejala
kelebihan cairan
menetap atau
memburuk
 Berikan diuretic,
jika perlu
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas
( ) Buruk jaringan
Mukosa: b/d............................
( ) Lembab ..........
( ) Kering .................................
Kulit: ..........
( ) Bintik merah .................................
( ) Jejas ........
( ) Lecet-lecet
( ) Luka
Suhu:
Celcius
Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( )Tidak
Nyeri:
( )Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( ) Tidak
Integumen (kulit)
terdapat luka

5
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( ) actual
Tingkat kesadaran ( ) resiko
( √ ) cm Gg perfusi jaringan
( ) apatis cerebral
( ) somnolen
( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil
( ) isokor
( ) unisokor
( ) moosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap
cahaya Ka:
( ) positif
( ) negatif
Ki:
( ) positif
( ) negatif
GCS: E M V =

Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/
kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex

6
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
Anak dan saudara

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
: Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..….
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi :

7
 Tidak  Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan
C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Menggangu Berat 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

Nyeri Akut Lokasi : Ulu hati Frekuensi : Kadng-kadang Durasi …..….

Score Nyeri (0-10) :3

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
 Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..................

Wong Baker CRIES FLACC COMFORT

Numeric
Face Usia 0-6 Usia 2 bln – 7 Pasien tidak Keterangan
Usia >7 th
Usia >3 th bln th sadar
0 : Tidak
Nyeri
A / I : 1-3 A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

8
 Comfort
Pain Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 :
Nyeri
Ringan
27-35 :
Nyeri
Sedang
>35 :
Nyeri Berat
Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor

9
 3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain
(………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam……………………………

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit :
K …………….Na …………….Cl ……………...……
 Analisa Gas Darah :
PH……………..PaCO2…………….PaO2…………….
HCO3………….BE …………........…Sat O2………….
 Hematologi :
Hb : ………….HT : ………….Trombo : ………….
Leuko : ………………
 Fungsi hati :
Albumin ………………….Globulin ………………….
 Fungsi Ginjal :
Ureum…………………….Creatinin ………………….
 Faktor pembekuan :
APTT …………………..….PTT ……………………...
 Foto Thoraks
-
2. EKG
- SR (sinus rhytem)
- HR : 78
3. Dan Lain-Lain
Ventolin
Confivent
O2 4 LPM

10
 H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Jumat Subyektif: Pola nafas Nyeri
 Pasien mengeluh tidak efektif
sesak napas dan
batuk
 Klien mengatakan
memiliki riwayat
penyakit asma
 Klien mengatakn
nyeri pada bagian ulu
hati
Karakteristik nyeri
P : Pada bagan ulu
hati
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
bagian perut kiri
S: Skala nyeri 2 (
ringan)
Obyektif:
Retraksi dinding dada
(+)
Suara napas klien
terdengar wheezing
Klien nampak gelisah
Resonan pada perkusi
dinding dada
TTV:
TD : 180/110 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR = 32x/menit
S : 35,4 Co

11
 SPO2 : 97

2. Jumat Subyektif: Bersihan jalan Spasme jalan nafas

 Pasien mengatakan napas tidak
sesak saat bernapas efektif
dan batauk
Obyektif:
Retraksi dinding dada
(+)
Suara napas klien
terdengar wheezing
Resonan pada perkusi
dinding dada
TTV:
RR = 32x/menit
TD : 180/110 mmHg
Nadi : 87 x/menit
S : 35,4 Co
SPO2 : 97

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Spasme jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif b/d Nyeri

J. PERENCANAAN
NO INTERVENSI
1 1. Kaji pernafasn klien
2. Atur posisi klien
3. Auskultasi suara
nafas klien
4. Pemberian O2
5. Kolaborasi :
pemberian nebulizer
(ventolin dan nacl)
TUJUAN & KRITERIA
MASALAH
Tujuan:
dalam tindakan pertama
gangguan di saluran nafas
klien teratasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 15
menit pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
RASIONAL
1. untuk mengetahui
kondisi terkini
pernafasan klien
2. agar pasien merasa
nyaman saat bernafas
3. untuk mengetahui
bunyi nafas klien

12
 dibuktikan dengan kriteria apakah sudah dalam
hasil: keadaan normal
 Menumpuk disaluran 4. untuk memenuhi
nafas klien kebutuhan O2 klien
 Saluran kembali longgar 5. untuk mengurangi
 Pernafasan klien normal secret dan
(16-20x) permenit menlonggarkan

 Bunyi nafas kembali saluran pernafasan

normal
2 1. Terapi O2 Tujuan : 1. Mempertahan
2. Pengaturan posisi  Respiratory status : kebutuhan oksigen
pasien Ventilation klien
3. Distraksi relaksasi  Respiratory status : 2. Pengubahan posisi
4. Monitor tanda-tanda Airway patency klien dapat
vital  Vital sign Status mengurangi nyeri
Setelah dilakukan tindakan 3. distraksi dan
keperawatan selama 1x 15 relaksasi pengalihan
menit pasien menunjukkan nyeri
keefektifan pola nafas, 4. Mengetahui keadaan
dibuktikan dengan kriteria umum klien
hasil:
 Suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan

13
 K. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
Jumat 15.00  Mengatur posisi S:
klien Klien mengatakan
merasa pada posis
yang nyaman
O:
Klien
Nampak masih
gelisah
RR : 32 x/mnt

15.10  Melakukan S:
pemberian O2 Klien mengatakan
sesak berkurang
O:
Klien nampak masih
gelisah

15.15  Monitor tanda- S:

tanda vital Klien mengatakan
sesak dan pusing
O:
Tanda-tanda vital
TD : 180/110 mmHg
RR : 32 x/mnt
S : 35,4 Co
HR : 87 x/mnt
SPO2 : 97

15.30 Terapi intravena S:

(NaCl 0,9) Klien mengatakan
masih merasa lemas
O:

14
 Klien nampak lemah
Turgor sedang

15.40  Melakukan S:
terapi nebulizer Klien mengtakan
sesak berkurang dan
nyeri pada ulu hati
O:
Klein nampak tenang

16.30  Ajarkan S:
distraksi dan Klien mengatakan
relaksasi nyeri berkurang
Karakteristik nyeri
P : Pada bagan ulu
hati
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
bagian perut kiri
S: Skala nyeri 1 (
ringan)
T : Saat bernafas
O:
Klien nampak tenang

16.45  Monitor tanda- S : Klien mengatakan

tanda vital merasa sudah merasa
lebih nyaman
O : Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
RR : 24 x/mnt
S : 36,5 Co
HR : 100 x/mnt
SPO2 : 97

15
CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
TANGGAL
Dx PASIEN

1 Jumat 16.50 S: klien mengatakan sudah merasa

nyaman

O:
klien tidak terlihat sesak
Klien tidak batuk lagi
Suara nafas vasikuler
TD : 130/90 mmHg
RR : 24 x/mnt
S : 36,5 Co
HR : 89 x/mnt
SPO2 : 97
Irama nafas teratur
A: masalah teratasi

P: intervensi di hentikan

I: implementasi dilakukan dengan

cara yang benar dan sesuai
dengan anjuran dokter

E: klien sudah merasa nyaman tidak

batuk dan sesak dalam bernafas

R: rencana keperawatan selanjutnya

menganjurkan kepada klien untuk
menjauhi segala macam yang bisa
memicu asma klien kambuh
kembali

16
2 Jumat 16.20 S: Klien mengatakan merasa sudah
lebih nyaman dan nyeri tidak
dirasakan

O:
klien tidak terlihat sesak
Suara nafas vasikuler
Irama nafas teratur
TD : 130/90 mmHg
RR : 24 x/mnt
S : 36,5 Co
HR : 89 x/mnt
SPO2 : 97
A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

17
 Banjamasin, September 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

(……….……………….…...) (……….………………..………)

18