Form M.

3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Gilang Farhan Anugrah
No. BP : 1610932007
No Reg KKN :
Jurusan : Teknik
Fakultas : Teknik Industri

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2018 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Karang Taruna Cup II
Tanggal Pelaksanaan : 22 Juli - 8 Agustus 2019
Tempat Kegiatan : Lapangan Bola Bidar Alam

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 8 Agustus 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Yerri Satria Putra, S.S., M. A., Gefriadi Gilang Farhan Anugrah

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan
Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Gilang Farhan Anugrah
No. BP : 1610932007
No Reg KKN :
Jurusan : Teknik
Fakultas : Teknik Industri

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2018 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Seremonial

Nama Kegiatan : Perpisahan Mahasiswa KKN “Satu Hari Bersama
Nagari”.
Tanggal Pelaksanaan : 5 Agustus 2019
Tempat Kegiatan : Bidar Alam

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 8 Agustus 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Yerri Satria Putra, S.S., M. A., Gefriadi Gilang Farhan Anugrah

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Gilang Farhan Anugrah
No. BP : 1610932007
No Reg KKN :
Jurusan : Teknik
Fakultas : Teknik Industri

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2018 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Ekstrakurikuler

Nama Kegiatan : Perayaan Hari Anak
Tanggal Pelaksanaan : 3 Agustus 2019
Tempat Kegiatan : SDN 09 Bidar Alam, Solok Selatan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 8 Agustus 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Yerri Satria Putra, S.S., M. A., Gefriadi Gilang Farhan Anugrah

Ket: *) Pilih salah satu
Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya