Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN VII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA


Nomor : 01 / SE / 1977
Tanggal : 25 – 02 – 1997

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN/


Rarang, 01 Oktober 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lombok Timur

di-
Selong

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama : Mahsun, S.Kep.,Ners.
N I P/NRPTT *) : 19751231 200212 1 018
Pangkat/ Jabatan :.Pengatur Muda Tk. I/ IIIb
Satuan Organisasi :.Puskesmas Rarang
Jenis Kepegawaian : PNS
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun :. 2018 ke :....................
selama 8 ( delapan ) hari kerja terhitung mulai tanggal :.08 sampai dengan tanggal..16
Oktober 2018 selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Terara ,Kecamatan Terara,
Lombok Timur
Demikian permintaan saya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Mahsun, S.Kep.,Ners.)
NIP: 19751231 200212 1 018

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Rarang
bersangkutan
1. Cuti tahunan :
2. Cuti besar :
H.Marzuki, S.Kep
3. Cuti bersalin : NIP: 19681009 19903 1
4. Cuti alasan penting : 005 .
5. Cuti lain-lain : PERSETUJUAN KEPALA DINAS

Ka. Sub.Bag Umum dan Kepegawaian

Nama....................................
NIP. .
Nama....................................
NIP. . KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahsun, S.Kep.,Ners.


N I P/NRPTT *) : 19751231 200212 1 018
Pangkat/ Jabatan : Pengatur Muda Tk. I/ IIIb
Jabatan : Penanggung Jawab Program Imunisasi
Pada Dinas/Puskesmas: Puskesmas Rarang

Berhubung saya cuti tahunan / cuti alasan penting / cuti bersalin / cuti besar mengenai tugas
saya, saya limpahkan kepada :

Nama : Arie Irawan


NIP/NRPTT/NRPTTD: -
Pangkat/ Gol Ruang : -
Jabatan :-

Kemudian harap menjadikan periksa dan atas kesediaan Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Rarang, Oktober 2018

Yang menerima pelimpahan tugas Yang melimpahkan tugas

___________________________________
NIP/NRPTT : ......................... . NIP/NRPTT:...............................

Mengetahui
Kepala Dinas / Ka.Bag /Ka.Pusk.........................

_________________________
NIP. .

Anda mungkin juga menyukai