PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS PERWATAN MANGGAR BARU
Jl.Mulawarman Rt. 07 Kel. Manggar Baru Kec. Balikpapan Timur (0542) 771986
e-mail : puskesmas_manggar@yahoo.com

BERITA ACARA REVIEW DOKUMEN

Nomor : / / PKM MGR_BR

Pada hari ini tanggal….. bulan…tahun Dua ribu Sembilan belas bertempat di Puskesmas
Manggar Baru Kota Balikpapan yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan review
dokumen sebagaimana terlampir di dalam Lampiran Berita Acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan review dokumen :

No Nama NIP Jabatan TandaTangan

1
2
3
4

Mengetahui,

Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Manggar Baru

Dr. Karunia Nente

 LAMPIRAN BERITA ACARA REVIEW DOKUMEN
Nomor : / / PKM MGR_BR

No Judul Dokumen Tanggal Terbit Hasil Review Kesimpulan

1

Mengetahui,
Kepala UPTD PuskesmasDamai

drg.SekarDianingIndrati