DAFTAR PUSTAKA

9
LAMPIRAN

10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota Pelaksana, dan Dosen Pembimbing

BIODATA KETUA PELAKSANA

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Dewi Itika Basuki

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Jurusan Kedokteran Umum

4. NIM G1A016069

5. Tempat dan Tanggal Lahir Madiun, 12 Februari 1998

6. E-mail dewibasuki2@gmail.com

7. Nomor Telepon / HP 089649727583

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA

Nama Instansi MI Islamiyah SMPN 01 SMAN 02

01 Madiun Madiun Madiun

Jurusan - - MIA

Tahun Masuk - Lulus 2004-2010 2010-2013 2013-2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Waktu dan

Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah
Tempat

1. - - -

11
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

1. Juara 2 Cerdas Cermat 4 Dinas Pendidikan dan 2015

Pilar Kebangsaandan Kebudayaan Pemerintah Kota
Bernegara Madiun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan beasiswa PPA, Hibah Program Kreativitas
Mahasiswa bidang Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM-M) dengan judul
“Penyuluhan Skabies Di Pesantren Miftahul Huda Kab. Banyumas dengan
Metode PEVITA (Pelatihan dan Video Edukasi)”.

Purwokerto, 29 April 2018

Pengusul,

Dewi Itika Basuki

12
 BIODATA ANGGOTA PELAKSANA 1

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Ratri Prabahanindya

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Jurusan Kedokteran Umum

4. NIM G1A016089

5. Tempat dan Tanggal Lahir Banyumas, 15 Mei 1998

6. E-mail ratriph@gmail.com

7. Nomor Telepon / HP 082223857665

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA

Nama Instansi SDN 1 SMPN 1 SMAN 1

Wangon Purwokerto Purwokerto

Jurusan - - MIA

Tahun Masuk - Lulus 2004-2010 2010-2013 2013-2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Waktu dan

Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah
Tempat

1. - - -

13
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

1. Gold Medal 4th Bali Bandung Choral Society 2015

International Choir Festival

2. Duta Seni Pelajar Jawa Pemerintah Daerah Provinsi 2014

Tengah Jawa Tengah

3. Juara 2 Paduan Suara tingkat Universitas Jenderal 2015

Barlingmascakeb Soedirman

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan beasiswa PPA, Hibah Program Kreativitas
Mahasiswa bidang Pengabdian Kepada Masyarakat dengan judul “Penyuluhan
Skabies Di Pesantren Miftahul Huda Kab. Banyumas dengan Metode PEVITA
(Pelatihan dan Video Edukasi)”.

Purwokerto, 29 April 2018

Pengusul,

Ratri Prabahanindya

14
 BIODATA ANGGOTA PELAKSANA 2

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Rania Nisrina A.

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Jurusan Kedokteran Umum

4. NIM G1A016016

5. Tempat dan Tanggal Lahir Bogor, 22 Juli 1999

6. E-mail ranianisrinaalifah@gmail.com

7. Nomor Telepon / HP 082139303875

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA

Nama Instansi SDN Polisi 1 SMP Insan SMA Insan

Bogor Kamil Kamil

Jurusan - - MIA

Tahun Masuk - Lulus 2005-2011 2011-2014 2014-2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Waktu dan

Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah
Tempat

1. - - -

15
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan beasiswa PPA, Hibah Program Kreativitas
Mahasiswa bidang Pengabdian Kepada Masyarakat dengan judul “Penyuluhan
Skabies di Pesantren Miftahul Huda Kab. Banyumas dengan Metode PEVITA
(Pelatihan dan Video Edukasi)”

Purwokerto, 29 April 2018

Pengusul,

Rania Nisrina A.

16
 BIODATA DOSEN PEMBIMBING

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap (dengan gelar) dr. Alfi Muntafiah, M.Sc

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Study Kedokteran Umum

4. NIDN 0011038103

5. Tempat dan Tanggal Lahir Salatiga, 11 Maret 1981

6. E-mail alfimuntafiah99@gmail.com

7. Nomor Telepon / HP 085865147470

B. Riwayat Pendidikan

SMA S1/Profesi S2

SMA Negeri 1 Universitas Universitas

Nama Instansi
Salatiga Diponegoro Gajah Mada

Kedokteran
Jurusan IPA IKD Biomedis
Umum

Tahun Masuk - Lulus 1996-1999 1999-2006 2012-2014

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan

No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah / Seminar Tempat

- - - -

17
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan beasiswa PPA, Hibah Program Kreativitas
Mahasiswa bidang Pengabdian Masyarakat (PKM-M) dengan judul Penyuluhan
Skabies di Pesantren Miftahul Huda Kab. Banyumas dengan Metode PEVITA
(Pelatihan dan Video Edukasi)”

Purwokerto, 29 April 2018

Pembimbing,

dr. Alfi Muntafiah, M.Sc

18
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

A. Rancangan Biaya

1. Biaya Habis Pakai

Jenis Kebutuhan Biaya Satuan Jumlah

Handuk kecil 50 Buah Rp. 15.000,00/Buah Rp. 750.000,00
Sabun 50 Buah Rp. 3.000,00/Buah Rp. 150.000,00
Sikat gigi 50 Buah Rp. 5.000,00/Buah Rp. 250.000,00
Sub Total Rp. 1.150.000,00

2. Peralatan Penunjang

Jenis Kebutuhan Biaya Satuan Jumlah

Sewa LCD
4 Pertemuan Rp. 150.000,00/hari Rp. 600.000,00
dan Proyektor
Sewa kursi 50 kursi Rp. 400.000,00/hari Rp. 2.000.000,00
Sub Total Rp. 2.600.000,00

3. Perjalanan

Jenis Kebutuhan Biaya Satuan Jumlah

Perjalanan
1 Hari Rp. 200.000,00/hari Rp. 200.000,00
Survey Lokasi
Perjalanan
evaluasi 1 hari Rp. 200.000,00/hari Rp. 200.000,00
pengamatan
Sub Total Rp. 400.000,00

19
 4. Pembuatan Kuesioner

Jenis Kebutuhan Biaya Satuan Jumlah

Biaya Pengetikan 50 Jam Rp. 3.000,00 / Jam Rp. 300.000,00
Kertas A4 80
gram 2 rim Rp. 30.000,00/rim Rp. 60.000,00

Print dan
Penjilidan 50 Rp. 2.000,00 Rp. 100.000,00

Tinta Rp. 35.000,00/

2 Kotak Rp. 75.000,00
Kotak
Sub Total Rp. 535.000,00

5. Pembuatan Laporan

Jenis Kebutuhan Biaya Satuan Jumlah

Biaya Pengetikan 100 Jam Rp. 3.000,00 /

Rp. 300.000,00
Jam
Kertas A4 80
Rp.
gram 2 rim Rp. 60.000,00
30.000,00/rim
Print dan
Penjilidan Rp. 15.000,00/
5 Eksemplar Rp. 75.000,00
Laporan Eksemplar

Tinta Rp. 35.000,00/

4 Kotak Rp. 140.000,00
Kotak
Kertas Foto Rp.3000 /
20 Lembar Rp. 60.000,00
Lembar
Dokumentasi
Kegiatan Rp. 200.000,00

Sub Total Rp. 835.000,00

B. Rekapitulasi Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Bahan habis pakai Rp. 1.150.000

20
 2 Peralatan penunjang Rp. 2.600.000

3 Perjalanan Rp. 400.000

4 Pembuatan Kuisioner Rp. 535.000

5. Pembuatan Laporan Rp. 835.000

Jumlah Rp. 5.520.000

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Bidang Alokasi Waktu Uraian

No. Nama/NIM Program Studi
Ilmu (jam/minggu) Tugas
1. Dewi Itika Basuki Pendidikan Kedokteran 16 jam/minggu Ketua
Dokter
2. Ratri Prabahanindya Pendidikan Kedokteran 14 jam/minggu Anggota
(G1A016089) Dokter

3. Rania Nisrina Pendidikan Kedokteran 14 jam/minggu Anggota

(G1A016016) Dokter

21
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Itika Basuki
NIM : G1A016069
Program Studi : Pendidikan Dokter
Jurusan : Kedokteran Umum

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul:

PENYULUHAN SKABIES DI PESANTREN MIFTAHUL HUDA KAB.

BANYUMAS DENGAN METODE “PEVITA”
(PELATIHAN DAN VIDEO EDUKASI)

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 bersifat original dan belum pernah

dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

22
 Purwokerto, 29 April 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Rektor Ketua Pelaksana
Bidang Kemahasiswaan dan Alumni UNSOED

Dr. Ir. V. Prihananto, M.Si Dewi Itika Basuki

NIP 19640529.198901.1.001 NIM G1A016069

23