ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN Tn. M

DENGAN KASUS PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis)
DI IGD RSUD

Selviana (2018611)
Murni Harianto (2018611)
Firminus kamilus ama doni tukan (2018611)
Dyki Dwi Darmawan(2018611031)
Anastasia ()
Febrianti ()

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2018
 FORMAT PENGKAJIAN TRIAGE

NRM : 2956XX
NAMA :Tn. M
JENIS KELAMIN :Laki laki
TANGGAL LAHIR :10/08/49
Tanggal/Waktu kedatangan:
Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: .150/90 mmHg, Frek Nadi: 78 X/m, Frek Nafas: 27 x/m, Suhu: 36,2 °C
PENGKAJIAN TRIAGE
Nama :Tn. M No. RM :2956XX
Tanggal :27/09/19 Jam: 21.10 Jenis Kelamin : Laki-laki
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas □ Obstruksi /Partial Obstruksi □ Paten □ Paten
Pernafasan □ Distress Nafas Berat/Henti Nafas □ Distress nafas ringan-sedang □ Normal
Sirkulasi □ Gangguan hemodinamik berat/perdarahan □ Gangguan hemodinamik sedang-ringan □ Stabil
tidak terkontrol
GCS □<9 □ 9-14 □ 15
Nyeri □ Sedang-berat □ Tidak nyeri – ringan
□ Nyeri dada akut
□ Nyeri dada tidak dipengaruhi aktivitas
□ Nyeri dada dijalarkan
Kondisi Mental □ Tidak kooperatif □ Kooperatif
Resiko Penularan □ Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Infeksi □ Rujukan dengan suspek/konfirmasi airnborne desease
□ Tidak berisiko airborne desease
Berdasarkan Australian Triage Scale (Modifikasi)
□ Merah □ Anestesi bersama tim □ Isolasi
Diteruskan kepada □ Kuning □ Anak □ Bedah □ Non Isolasi
□ Kebidanan □ Syaraf
□ Penyakit dalam □ Jantung
□ Hijau □ Umum
Tanda Tangan Petugas Triage

Nama: Kelompok 3
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

2 9 5 6 X X
Tanggal Pengkajian :27/09/19 No. RM :
Nama Lengkap :Tn. M Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir :10/08/49 Penanggungjawab: …………………………………………………
Alamat : Kraton RT/RW: …………………….
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya: …………………...
Asal pasien : Rujukan Datang Sendiri Polisi Lainnya: dibawa keluaga .
Cara datang : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: …………………...
Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam

SUBYEKTIF Jam: 21.10

Keluhan Utama : sesak
Anamnesis : pasien dating ke IGD dengan keluhan sesak sejak kurang lebih 1 jam yang lalu, sesak hilang timbul, dan
disertai batuk
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Lalu : sebelumnya pasien sudah masuk IGD dengan keluhan yang sama, pasien memiliki riwayat asma
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : pasien mengatakan tidak ada
Kecelakaan Lantas : (Ya/Tdk)*…………… vs …………… Tgl/Jam Kejadian: …………………/………… Tempat:
……………………………..
Mekanisme injuri : …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER
A. Airway
Paten Tidak paten: Snoring/ Gargling/ Stridor/ Benda asing. Lainnya: …………………...
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
B. Breathing
Irama nafas : Reguler Irreguler
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Crackles Redup
Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Jenis nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Ada: Retraksi dada/ Cuping hidung
Frekuensi nafas 27 kali/menit.
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat: Ya/ Tidak
Cianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler: <2 detik/ >2 detik
Tekanan darah: … 150/90 mmHg
Nadi : Teraba: 78 kali/menit Tidak teraba
Kelembapan kulit: Lembap Kering
Turgor kulit : Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: ……………… cc, Lokasi perdarahan: ……………………………………………………….
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare/ Muntah/ Luka bakar/ Perdarahan
Luas luka bakar: …………………………. %, Grade: …………., Produksi urine ............................. cc
Resiko dekubitus: Tidak Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total skor: …………………………………………….
Masalah Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Resiko syok hipovolemik
D. Disability
Tingkat kesadaran : Komposmetis/ Apatis/ Delirium/ Somnolen/ Sopor/ Koma
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm/ 2 mm/ 3 mm/ 4 mm
GCS : E …4…. M …6…. V …5…. Total: …15...
Respon cahaya :+
Penilaian ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Intoleran aktivitas
Gangguan komunikasi verbal
Resiko jatuh
E. Exposure
Adanya luka : Tidak Ya, Lokasi luka: ……………………………………………………………………………………..
Pengkajian nyeri : Provoke/ penyebab : …………………………………………………………………………………………….
Quality/ kualitas : …………………………………………………………………………………………….
Region/ area : …………………………………………………………………………………………….
Scale/ skala : …………………………………………………………………………………………….
Time/ waktu munculnya : …………………………………………………………………………………………….
OC
Suhu 36,2
Masalah Keperawatan: Nyeri
Hipertermi
Hipotermi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER Jam: 21.10
F. Full set of Vital Sign
Nadi 78 kali/menit
Frekuensi Nafas 27 kali/menit
Tekanan Darah 150/90 mmHg
OC
Suhu 36,2
G. Head to Toe
Kepala :kepala bulat, tidak ada massa
Mata :simetris, pupil isokor
Hidung :tidak ada pernafasan cuping hidung
Leher :simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada :simetris, tidak ada retraksi dinding dada, s1-s2 tunggal regular
Terdengar wheezing

abdomen :bising usus 15 x/menit

ekstermitas :akral hangat, tidak ada kelainan pada ekstermitas,
kekuatan otot

H. History
Allergies : ………………………………………………………………………….
Medications : ………………………………………………………………………….
Previous medical/surgical history: …………………………………………………..
Last meal : ………………………………………………………………………….
Events : ………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Jika Tersedia, Lampirkan Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang)
EKG : terlampir
Laboratorium : terlampir
GDA : Tidak
Radiologi : terlampir

Masalah Keperawatan lainnya: …………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds: pasien mengatakan sesak dan batuk mulai kemaren dan Polusi atau rokok, riwayat ISPA Gangguan pertukaran gas
sesaknya hilang timbul
Iritasi jalan nafas
Do: - pasien tampak sesak dan batuk
-tidak ada sianosis Peradangan
-TTV: TD 150/90 mmHg, N 78 x/m, RR: 27 x/m
SPo2 : 98% Penuruna silia
-terpasang o2 nasal 4 lpm
Peningkatan produksi sputum

PPOK

Bronkiolus menyempit dan tersumbat

Obstruktif (kerusakan alveoli)

Alveoli mengalami kolaps

Penurunan ventilasi paru

Kerusakan campusen gas

Ketidaksamaan ventilasi perfusi

Gangguan Pertukaran Gas

27-09-2019……. Jam …02.30…………

Perawat

Kelompok 3

(TTD & Nama Terang)

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Waktu Ditemukan

1 Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Ketidak Samaan Ventilasi Perusi 27/09/19

………27-09-2019……………. Jam …02.30…

Perawat

Kelompok 3
(TTD & Nama Terang)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Keperawata Implementasi

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidak samaan ventilasi perfusi
Evaluasi
1. Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan catat penggunaan otot S: pasien mengatakan sesak sudah berkurang dan batuk berkurang
aksesoris
2. Memposisikan pasien, senyaman pasien O: - pasien tampak sesak dan batuk berkurang
3. Mengobservasi kulit dan warna mukosa -tidak ada sianosis
4. Mengauskultasi bunyi nafas catat area aliran tekanan darah -TTV: TD 150/90 mmHg, N 78 x/m, RR: 27 x/m, SPo2: 100%
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam -terpasang o2 nasal 4 lpm.
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian O2 A: masalah belum teratasi
7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi nebulizer
P:lanjutkan Intervensi

………27-09-2019………. Jam ……02.30….…

Perawat

Kelompok 3

(TTD & Nama Terang