PRESENTASI KASUS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. T DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMMORAGIC
DI RUANG MAWAR RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

DISUSUN OLEH :
WARSONO
2015-105-0-032

PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015
 STROKE

A. Definisi
Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada
otak yang terganggu (WHO, 1989).
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa defisit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otok non traumatic (Arif Mansjoer, 2000).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
thrombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
dan selanjutnya dapat timbul oedema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. Klasifikasi
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses
patologik (kausal) :
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Serangan iskemik sepintas/Transient ischemic attack (TIA), gejala neurologic yang
timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu
24jam.
b. Defisit neurologic iskemik sepintas/Reversible ischemic neurological deficit
(RIND), gejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama
dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
c. Stroke progresif (progressive stroke/stroke in evaluation), gejala neurologic makin
lama makin berat
d. Stroke komplet (completed stroke/Permanent stroke) kelainan neurologik sudah
menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di
otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh
darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat
aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain
itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low
Density Lipoprotein (LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik
terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait
dengan hipertensi dan merupakan indicator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak
yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan
darah tidak bias mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala stroke adalah (Baughman, C Diane. Dkk,2000) :
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.
2. Kehilangan komunikasi
 Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia
(kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, special dan
kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parastesia (terjadi pada sisi yang berlawanan)
5. Disfungsi kandung kemih meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia
urinarius persisten atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak
bilateral), inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat
mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

D. Pathway
Penyakit yang mendasari stroke

Penurunan perfusi jaringan cerebral

Iskemia SNH

Hipoksia

Metabolisme anaerob terganggu Nekrosis jaringan otak Aktifitas elektrolit

Volume cairan bertambah Pompa Na dan K gagal

Asam laktat meningkat Na dan K influk

Edema cerebral Retensi air

TIK meningkat

Hernia cerebral

E. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokkan berdasarkan :
1. Berhubungan dengan immobilisasi : infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis
2. Berhubungan dengan paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsy dan sakit kepala
4. Hydrocephalus : individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Sumber : RM dan Keluarga

Tgl/jam masuk Ruang Mawar: 10-03-2015 / 14.06 WIB
Tgl/jam pengkajian : 12-03-2015 / 09.00 WIB

I. Identitas
A. Pasien
Nama : Ny. T
Tgl Lahir/Umur : Purworejo, 10-3-1940 / 74 tahun
Alamat : Purwosari RT.02/RW.03 Kutoarjo, Purworejo
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
No. Reg : 1459797
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemmoragic
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Alamat : Purwosari RT.02/RW.03 Kutoarjo, Purworejo
Hubungan : Anak

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Kelemahan pada ekstremitas kiri
B. Keluhan utama saat pengkajian
Keluarga mengatakan tangan dan kaki kiri lemah
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan bangun tidur badan terasa lemas, pusing, serta kaki dan
tangan lemah, bicara pelo, bibir perot

III. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan Umum
- KU : Lemah
- Kesadaran : Composmentis, E : 4, V : 5, M : 6
- BB : 46 kg, TB : 150 cm
- Vital Sign :
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 80x/mnt
RR : 24x/mnt
Suhu : 36,50C
- Kelemahan pada ekstremitas kiri
- Kesulitan bicara (disfasia)

B. Pemeriksaan Chepalo Caudal

1. Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut pendek, rambut tidak rontok, keadaan kulit kepala
kurang bersih, tidak ada bekas lesi, ekspresi wajah kurang.
 2. Mata
Keadaan mata kabur, pupil isokor (2/2), reflek cahaya positif (+/+), tidak ada kontak
mata, gerak bola mata normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
3. Hidung
Keadaan hidung bersih, tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada tarikan cuping
hidung.
4. Telinga
Bentuk simetris, keadaan telinga bersih, tidak ada serumen atau darah, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut
Keadaan mulut kurang bersih, berbau, mucosa bibir kering, bibir perot, warna gigi
kuning, terdapat karang gigi ataupun karies gigi.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thoraks
a. Jantung
Nadi : 80x/menit
Kualitas : kuat, iramanya teratur
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC 5
Perkusi : -
Auskultasi: -
b. Paru
RR : 24x/menit
Frekuensi : Teratur
Inspeksi : dada datar, pengembangan dinding dada simetris, tidak menggunakan
oksigen.
Palpasi : Getaran vokal fremitus sama
Perkusi : -
Auskultasi: terdengar vesikuler
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ascites, tidak bekas luka, tidak ada massa padat, turgor kulit
kering
Auskultasi: peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : -
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Genital
Pasien terpasang alat bantu perkemihan (kateter)
10. Kulit
Turgor kulit kembali < 2 detik, akral hangat, warna kulit sawo matang
11. Ekstremitas
- Kekuatan otot :
5 2
5 2
- Terdapat hemiparese di anggota gerak sebelah kiri.
- Pasien sudah tidak bisa berjalan

IV. Pengkajian fungsional

No Pola Gordon Sebelum sakit Selama sakit
 Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
Persepsi dan apabila sakit sering dipijat atau sekarang pasien hanya tiduran
pemeliharaan beli obat di warung, serta ditempat tidur, serta mengikuti
1
kesehatan istirahat dan banyak makan. terapi yang ada di rumah sakit
untuk penyembuhan.

Keluarga pasien mengatakan Keluarga mengatakan pasien

Nutrisi dan
pasien sering makan 3-4/hari mengkonsumsi makanan dari
metabolisme
dan minum ±4-5 gelas/hari. RS, selalu dihabiskan, tetapi
2 tidak sekali makan. Di suapin
berkali-kali tetapi sedikit, serta
minum hanya sedikit, ±2-3 gelas
dalam sehari.
Eliminasi Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
dalam BAK 5- 6 kali/ hari dan pasien menggunakan kateter
3 BAB 1x dalam sehari untuk BAK, ±400ml/hari, serta
BAB jarang, hanya 1x selama di
RS.

0: Mandiri 0: Mandiri
1: dibantu dengan alat 1: dibantu dengan alat
2: dibantu orang lain 2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat 3: dibantu orang lain dan alat
Kemampuan 0 1 2 3 4 Kemampuan 0 1 2 3 4
ADL ADL
Aktifitas dan Makan, √ Makan,   √
4 minum minum v v
Latihan
Mandi √ Mandi √
Toileting √ Toileting √
Berpindah √ Berpindah √
(ROM) (ROM)
Mobilisasi √ Mobilisasi √

4: ketergantungan total 4: ketergantungan total

Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan

Tidur dan tidur malam sekitar 6-7 lebih banyak tidur di tempat
5
Istirahat jam/hari dan pada siang hari tidur, >8 jam/hari, tetapi sering
sering istirahat. terbangun.
Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
Persepsi kognitif
6 tidak mengerti tentang stroke. belum mengetahui tentang
stroke.
 Keluarga pasien mengatakan Keluarga mengatakan pasien
Persepsi dan pasien perempuan dan perempuan, selama dirumah
7
Konsep diri berperan sebagai ibu bagi sakit pasien tidak dapat
anak-anaknya. memenuhi perannya sebagai ibu.
Keluarga mengatakan pasien Keluarga mengatakan pasien
mempunyai hubungan baik sulit untuk bicara sehingga
dengan anggota keluarga dan hubungan dengan pasien lain
Hubungan dan
8 tetangga. tidak begitu baik, tetapi dengan
peran
anggota keluarga hubungannya
baik, terlihat anaknya selalu
menemaninya.
Produksi dan Tidak dikaji Tidak dikaji
9
seksual
Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
apabila ada masalah pasien apabila pasien ada masalah atau
Penanggulangan
10 selalu berkomunikasi dengan ada yang dirasa tidak nyaman,
stress
anggota keluarganya, terutama pasien mengeluh tetapi bicara
anaknya. tidak jelas.
Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
Tata nilai dan pasien beragama islam dan pasien beragama islam, tidak
11
kepercayaan mempunyai tata nilai sesuai melakukan solat selama di RS,
kepercayaannya. hanya berdzikir saja.

V. Data penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan : Darah Rutin
Tgl/Jam : 10 – 3 – 2015 / 16.46 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.6 g/dL
11.7– 15.5
Leukosit 9.2 10^3/ul
Hematokrit 36 % 3.6 – 11.0
Eritrosit 4.2 10^6/ul
10^3/ul 35 - 47
Trombosit 206
MCV 86 fL 3.80 – 5.20
MCH 30 pg
g/dL 150 – 400
MCHC 35
% 80 – 100
88.00 H
Netrofil % 26 – 34
9.40 L
Limfosit % 32 – 36
2.30
Monosit % 50 – 70
0.10 L
Eosinofil % 25 – 40
0.20
Basofil mm/Jam 2–8
41 H
LED 1 jam 2.00 – 4.00
KIMIA KLINIK 0–1
LIPID mg/dL
168 0 - 20
Cholesterol total mg/dL
139
Trigliserida mg/dL
 HDL Cholesterol 38 mg/dL
LDL Cholesterol 103 mg/dL
< 220
Gula darah lengkap 112 mg/dL
Ureum 22.0 mg/dL 20.0 - 140.0
Kreatinin 1.03 U/L H
>35
SGOT 18 U/L
SGPT 12 <130
ELEKTROLIT
70 - 120
mmol/L
KIMIA
4.10 mmol/L 10 - 50
Kalium
140.9 mmol/L
Natrium 0.40-0.90
101.4
Klorida
0 - 35
IG IMUNOLOGI
Negative
HbsAg 0 – 35

3.5 – 5.3
135.0 – 148.0
98.0 – 107.0

Negative

B. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan : Head CT Scan
Tanggal : 13-3-2015
Hasil : Tampak lesi hypodens lobus temporal dextra HU 22 (slice 10 s/d 12)
Systema ventrikel relative menyempit simetris
Tak tampak deviasi struktur
Tak tampak deviasi struktur mediana
Kesan : Susp infarct cerebri lobus temporal dextra dengan oedema cerebri
C. Terapi
Tanggal Obat Dosis
12-3-2015 Inf Ring As 20 tts/mnt
Inf Assering 20 tts/mnt
Inj Citicholin 2x500 mg
Inj Mecobalamin 2x1 amp
13-3-2015 Inf Ring As 20 tts/mnt
Inf Assering 20 tts/mnt
Inj Citicholin 2x500 mg
Inj Mecobalamin 2x1 amp
Flunarizin tab 1x5mg
Aspilet tab 1x1
14-3-2015 Inf Ring As 20 tts/mnt
Inf Assering 20 tts/mnt
Inj Citicholin 2x500 mg
Inj Mecobalamin 2x1 amp
Flunarizin tab 1x5mg
Aspilet tab 1x1

VI. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem
 1. DS : Kurangnya suplai Resiko
- Keluarga pasien mengatakan tangan oksigen ke jaringan ketidakefektifan
dan kaki kiri lemah di otak perfusi jaringan
DO : otak
- Pasien mengalami kelemahan pada
ektremitas kiri, bibir perot, kesulitan
bicara (disfasia)
- TD : 160/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Kekuatan otot :
5 2
5 2
- Terdapat hemiparese di anggota gerak
sebelah kiri.
- Gambaran Head CT Scan : Susp
infarct cerebri lobus temporal dextra
dengan oedema cerebri
2. DS : Keluarga mengatakan pasien Gangguan Hambatan
lemah, sudah tidak bisa berjalan, dan neuromuskuler mobilitas fisik
kebutuhan sehari-hari dibantu total
dengan keluarga.
DO :
- Terdapat kelemahan di anggota gerak
sebelah kiri
- Pasien hanya berbaring di tempat tidur
- Aktivitas pasien tampak dibantu oleh
keluarga (anak)
- Tingkat kemandirian pasien
ketergantungan total
- Kekuatan otot
5 2
5 2

3. DS : keluarga mengatakan pasien Perubahan persepsi Gangguan

mengalami kesulitan bicara. sensori komunikasi
DO : verbal
- Pasien tampak kesulitan untuk bicara
(disfasia).
- Tampak tidak ada kontak mata
- Ekspresi wajah kurang

VII. Rencana Asuhan Keperawatan

No Dx Rencana Tindakan
NOC NIC
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulation
mobilitas fisik keperawatan selama 3x7 jam 1. Kaji kemampuan pasien
b/d gangguan diharapkan hambatan dalam bergerak.
 neuromuskuler mobilitas fisik pada pasien 2. Bantu pasien dalam
dapat berkurang dengan bergerak atau beraktifitas
kriteria hasil: ringan.
1. Kelemahan anggota gerak 3. Lakukan mobilisasi: ROM
berkurang. 4. Motivasi pasien dan
2. Pasien dapat menggerak – keluarga untuk latihan
gerakan ekstremitasnya. gerak sedikit demi sedikit
3. Kekuatan otot meningkat secara bertahap.
5 4 5. Kolaborasi dengan
5 4 fisioterapis: untuk
meningkatkan mobilitasnya.
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Communication Enhancement
komunikasi keperawatan selama 3 x 7 Speech Deficit
verbal b/d jam, diharapkan pasien 1. Kaji tingkat kesulitan
gangguan gangguan komunikasi verbal biacara
persepsi sensori dapat teratasi, dengan kriteria 2. Gunakan komunikasi
hasil : terapeutik saat bicara
1. Pasien dapat belajar bicara dengan pasien.
sedikit demi sedikit. 3. Ajarkan pasien untuk
2. Pasien mampu latihan bicara secara
mengucapkan kata – kata bertahap.
yang mudah di ucapkan. 4. Anjurkan pada keluarga
agar tetap mengajaknya
bicara untuk melatihnya
secara bertahap.
5. Kolaborasi dengan ahli
terapis untuk melakukan
terapi wicara.
3. Resiko Setelah dilakukan tindakan Neurologic monitoring
ketidakefektifan keperawatan selama 3x7 jam, 1. Kaji penyebab
perfusi jaringan diharapkan resiko ketidakefektifan perfusi
otak b/d ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Kaji tingkat GCS setiap
Kurangnya jaringan otak dapat diatasi
hari.
suplai oksigen dengan kriteria hasil : 3. Kaji KU pasien
ke jaringan di Neurological status 4. Kaji tingkat kesadaran
otak 1. Tidak ada parastesia, pasien setiap hari.
2. Warna kulit tidak pucat 5. Kaji capirali refill time
lagi, (VRT).
3. TD normal (120/80), 6. Kolaborasi dengan dokter
4. Nadi normal (80-100), untuk pemberian cairan
5. GCS meningkat (13-15), infuse dan obat – obatan
6. CRT normal (< 3 dtk). neurotonik.

VIII. Implementasi
Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Hambatan Kamis
mobilitas fisik 12-3-2015 13.00 WIB
b/d gangguan 09.00 - Mengkaji kondisi S : Keluarga
neuromuskuler umum pasien mengatakan pasien
- Mengkaji mampu melakukan
kemampuan pasien latihan gerak pada
 dalam bergerak bagian jari-jari,
12.00 - Melatih pasien dengan bantuan
untuk melakukan O:
ROM pasif, - pasien terlihat
dengan bantuan lemah
fisioterapis - pasien terlihat
12.30 - Motivasi keluarga mampu mengikuti
untuk latihan gerak latihan gerak
sedikit demi dengan bantuan,
sedikit secara perlahan-lahan
bertahap A : masalah
mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi
- ulang latihan gerak

Jumat
13-3-2015 13.00 WIB
10.00 - Mengkaji kondisi S : Keluarga
umum pasien mengatakan pasien
- Mengkaji ulang mampu melakukan
kemampuan pasien latihan gerak pada
dalam bergerak bagian jari-jari
11.00 - Melatih pasien secara mandiri
untuk melakukan O:
ROM pasif, - pasien terlihat
dengan bantuan lemah
fisioterapis - pasien terlihat
- Bantu pasien mampu mengikuti
11.30
dalam beraktivitas latihan gerak
ringan dengan bantuan,
- Motivasi keluarga
perlahan-lahan
untuk latihan gerak
A : masalah
sedikit demi
mobilitas fisik
sedikit
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi
- ulang latihan gerak

Sabtu
14-3-2015 13.00 WIB
10.00 - Mengkaji kondisi S : Keluarga
umum pasien mengatakan pasien
- Mengkaji ulang mampu melakukan
kemampuan pasien latihan gerak pada
dalam bergerak bagian jari-jari dan
10.00 - Melatih pasien pergelangan tangan
untuk melakukan O:
ROM pasif,
 dengan bantuan - pasien terlihat
fisioterapis lemah
- Motivasi keluarga - pasien terlihat
12.30 untuk latihan gerak mampu mengikuti
sedikit demi latihan gerak
sedikit dengan bantuan
A : masalah
mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi
- ulang latihan gerak