BAB II

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. N
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Umur : 86 tahun
4. Alamat : Muara Enim
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tanggal MRS : Selasa, 10 September 2019

B. ANAMNESIS
 Keluhan utama: Penderita mengeluh sulit BAK
 Keluhan Tambahan: Nyeri saat BAK
 Riwayat perjalanan penyakit:
Sejak ± 3 bulan SMRS, penderita mengeluh kencingnya tidak puas dan perlu mengedan
saat buang air kecil disertai nyeri di daerah suprapubik. Pada saat buang air kecil
awalnya lancar kemudian pancaran menjadi lemah dan terputus-putus. Pada akhir
buang air kecil pasien merasa tidak puas, masih ada yang tersisa. Selain itu penderita
juga sering mengeluh nyeri saat buang air kecil. Nyeri dirasakan terus menerus dan
semakin hebat saat diakhir buang air kecil. Penderita mengaku sering bolak balik ke
WC.BAK berdarah (-). Penderita tidak mengeluh nyeri pinggang. Tidak pernah merasa
panas atau terbakar pada alat kelamin saat buang air kecil. Penderita juga menyangkal
pernah buang air kecil berpasir. Penderita menyangkal sulit menahan berkemih.
Menyangkal riwayat trauma di perut bagian bawah,panggul ataupun di alat kelamin
Penderita berobat ke RS Rabain Muara Enim.
 Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat batu saluran kemih : disangkal
Riwayat operasi Rahim 1 tahun yang lalu.
 Riwayat keluarga: Dikeluarga tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti ini.
  Riwayat pengobatan: Pasien belum pernah melakukan pengobatan terkait benjolan di
lipat paha.
 Riwayat kebiasaan: Pasien mengaku jarang minum air.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tekanan darah : 110/80 mmHg
c. Nadi : 88 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukup
d. Laju pernapasan : 19 kali/menit
e. Suhu : 36,4oC

2. Status Lokalis
a. Kepala
1. Mata : Dalam batas normal
2. Mulut : Mukosa bibir kering
3. Telinga : Fungsi pendengaran baik
b. Leher :Pembesaran KGB (-)
c. Thoraks
 Paru
Inspeksi : Statis kanan = kiri simetris
Dinamis kanan = kiri simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri normal
Perkusi : Sonor (+/+) Batas paru-hepar normal
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, irama regular
d. Abdomen
Inspeksi : Datar, skar operasi (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
Ballotement ginjal (-,-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), normal

e. Regio Supra Pubis

- Inspeksi: Bulging (+), bekas operasi (-)
- Palpasi: Tegang(-), nyeri tekan suprapubic (+)

f. Regio Lumbal
Dekstra
Inspeksi : datar
Palpasi: Nyeri tekan (-), Nyeri ketok sudut costoverterbrae (-)

Sinistra
Inspeksi: Datar
Palpasi: Nyeri tekan (-), Nyeri ketok sudut costovertebrae tidak ada (-)
 g. Genitalia dan anus : Tidak terpasang kateter
h. Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), CRT <2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG : PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 14,3 12-16 g/dl

Leukosit 6,37 4000-10.000 mm3

Hematokrit 42,0 37-47 %

Diff Count :
NEUT% 45,5 50-70 %
LYMPH% 29.7 20-40 %
MONO% 10,5 2-8 %
EO% 14,0 1-3 %
BASO 0,3 %

Trombosit 268 150-450 mm2

PEMERIKISAAN RADILOGI: BNO IVP

Kesan: Sugestif vesikolithiasis ukuran ± 2 x 1,5 cm.

 Post Operasi Vesikolitotomi didapatkan batu berukuran 1x 1,5cm.

E. DIAGNOSIS BANDING

F. DIAGNOSIS KERJA
Vesikolitiasis

G. TATALAKSANA
1. Diberikan edukasi terhadap pasien bahwa terapi definitif vesikolitiasis adalah
dengan tindakan bedah yang harus dilakukan secepatnya dengan tujuan untuk
menghilangkan batu dan menghindari komplikasi yang bisa terjadi.
2. Informed consent untuk dilakukan tindakan pembedahan  pasien setuju 
persiapan operasi.
3. Rencana operasi
Persiapan
a. Pemeriksaan laboraturium darah rutin
b. Rontgen thoraks
c. EKG
d. Konsul PDL dan anestesi
4. Rawat inap di rumah sakit
- Puasa pre-operasi
- IVFD Asering xx gtt /menit
- Cefoperazone 2 x 1(IV)
5. Operasi Vesikolitotomi
 6. Perawatan post-operasi:
- IVFD
- Cefoperazone 2 x 1 (IV)
- Dexketoprofen 2 x 1 (IV)
- Mobilisasi yang benar
7. Kontrol rawat jalan: 1 minggu setelah dipulangkan dari rumah sakit untuk
mengevaluasi luka operasi dan nyeri post operasi.

H. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : bonam
b. Quo ad functionam : bonam
c. Quo ad sanationam : bonam

Follow Up
12 September 2019 (06.30)
S: nyeri di daerah luka operasi
O:
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 85 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,4°C
Status Lokalis Regio Suprapubis
- Inspeksi : Tampak luka operasi tertutup kassa kering
- Palpasi : Nyeri tekan (+)
A: Vesikolitiasis Post Op Vesikolitotomi hari-1
P:
 IVFD Asering xx gtt/menit
 Cefoperazone 2 x 1 (IV)
 Dexketoprofen 2 x 1 (IV)

13 September 2019 (06.30)

 S: nyeri di daerah luka operasi berkurang
O:
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 75 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 19 x/menit
Suhu : 36,2°C
Status Lokalis Regio Suprapubis
- Inspeksi : Tampak luka operasi tertutup kassa kering
- Palpasi : Nyeri tekan (+) berkurang
A: Vesikolitiasis Post Op Vesikolitotomi hari-2
P:
 IVFD Asering xx gtt/menit
 Cefoperazone 2 x 1 (IV)
 Dexketoprofen 2 x 1 (IV)

I. EDUKASI
1. Jaga kebersihan luka operasi yang benar
2. Makan makanan tinggi protein untuk mempercepat penyembuhan luka operasi.
3. Mobilisasi yang benar