Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama Kalianda

Di
Kalianda

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Zubaidah
Alamat : Jl.Kolonel Makmun Rasyid Kelurahan Wayurang
Bentuk Kelembagaan : Perorangan
Jenis Kegiatan Usaha : Kantin
NPWP : ....

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menggunakan/memanfaatkan sebagian tanah

Kantor Pengadilan Agama Kalianda, dengan penjelasan sebagai berikut:

Waktu : 3 (tiga) tahun

Luas tanah : 24 (dua puluh empat) m2
Peruntukan : Kantin
Harga Sewa : Rp 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) per tahun

Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perkenan bapak saya ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kalianda, 29 Nopember 2017

Hormat Saya,

ZUBAIDAH