20

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN STATUS MENTAL

KESEHATAN JIWA
STIKES AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT: Adenium TANGGAL DIRAWAT :

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. K (L) Tanggal Pengkajian : tidak terkaji
Umur : 44 tahun RM No. : tidak terkaji
Pendidikan terakhir : S2
Agama : tidak terkaji
Status Marital : Menikah
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama : Ny. K
Umur : 39 tahun
Hubungan dengan klien : Istri

2. ALASAN MASUK
Keluhan Utama: Klien tampak bicara inkoheren, flight of idea, cenderung
mendominasi pembicaraan dan klien mengatakan bahwa dirinya akan memajukan
Indonesia saat menjabat sebagai anggota DPRD, dia mampu membuat semua orang
sejahtera, kaya raya, dan maju. Dan dia mengatakan bagi masyarakat yang tidak
memilih saya adalah orang-orang bodoh.
SMRS: 2 hari sebelum masuk Rs, Tn.K melempari rumah tetangganya dengan gunting
dan 1 hari sebelum masuk RS, Tn,K memecahkan kaca rumahnya dengan kayu serta
marah-marah dan mengamuk tanpa sebab.

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu: tidak ✓ Ya (tahun: )

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil kurang berhasil tidak

berhasil
Alasannya :
 21

3. Faktor predisposis dan presipitasi

a. Predisposisi
Neurobiologis Psikologis Sosial Budaya

b. Presipitasi
Biologis (traumatic) Psikologis Sosial Budaya
Keluarga mengatakan Tn. K
gagal terpilih menjadi
anggota DPRD lima bulan
yang lalu, padahal Tn. K
dan keluarga telah
mengeluarkan biaya ratusan
juta untuk modak biaya
kampaye. Semenjak itu
klien tidak mau berinteraksi
dengan lingkungannya dan
mudah tersinggung.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir Waham

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

 Ada Tidak ada

Jika ada (siapa)/ Hub. dengan keluarga : ..............................................................
Gejala : ..............................................................
Riwayat Pengobatan : ..............................................................
Masalah keperawatan : .............................................................
 22

Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek: -

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

a. Kehilangan
Klien dan keluarga telah kehilangan sebagian hartanya untuk modal biaya
kampanye sebanyak ratusan juta.
b. Kegagalan
Keluarga mengatakan Tn. K gagal terpilih menjadi anggota DPRD lima bulan
yang lalu. Semenjak itu klien tidak mau berinteraksi dengan lingkungannya
dan mudah tersinggung.
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Tanda Vital: TD: ..........mmHg, N:......... x/mnt, S: ........, P: ......... x/mnt
b. Atopometrik : BB .......... Kg, TB: ....... cm
c. Keluhan Fisik ada / tidak, jelaskan :
Masalah Keperawatan:
7. Psikososial
a. Konsep diri
1) Gambaran diri
Tidak terkaji, namun harus dikaji mengenai Persespsi klien terhadap tubuhnya,
dan bagian tubuh mana yang paling disukai dan tidak disukai.
2) Identitas diri
Tn. K berumur 44 tahun, lulusan S2
3) Peran
Seorang suami dan ayah dari 7 orang anak
4) Ideal diri
Klien berharap terpilih menjadi anggota DPRD, namun gagal
5) Harga diri
Klien tidak mau berinteraksi dengan lingkungannya dan mudah tersinggung,
semenjak gagal terpilih menjadi anggota DPRD
 23

Masalah Keperawatan: Gangguan Konsep Diri (aspek ideal diri dan harga diri)

b. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti: tidak terkaji
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: tidak terkaji
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien tidak mau berinteraksi dengan lingkungannya dan mudah tersinggung,
semenjak gagal terpilih menjadi anggota DPRD
Masalah Keperawatan: Gangguan Interaksi Sosial Menarik Diri
c. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan: tidak terkaji
2) Kegiatan ibadah: tidak terkaji
Masalah Keperawatan:
8. Pengkajian Status Mental (Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai)
a. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak
sesuai

Berpakaian tidak seperti Sesuai

biasanya

Jelaskan : tidak terkaji

Masalah Keperawatan:
b. Pembicaraan
Cepat Gelisah Apatis
Keras √ Inkoheren tidak mampu memulai pembicaraan
Lambat Membisu Sesuai
 24

Jelaskan : pasien mengatakan dirinya akan memajukan Indonesia saat menjabat

sebagai anggota DPRD, dia mampu membuat semua orang sejahtera, kaya raya,
dan maju, masyarakat yang tidak memilih saya, hanyalah orang-orang yang
bodoh. Padahal pasien sudah gagal terpilih menjadi anggota DPRD.

Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir Waham

c. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah

Agitasi Apatis Grimasen

Tremor Kompulsif Sesuai

Jelaskan: tidak terkaji

Masalah Keperawatan:
d. Suasana hati:
Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan Sesuai

Jelaskan: tidak terkaji

Masalah Keperawatan:
e. Afek
Datar Tumpul Labil Sesuai Tidak Sesuai

Jelaskan: tidak terkaji

Masalah Keperawatan:
f. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif √ mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensive Curiga

Seduktif Berhati-hati Kooperatif

 25

Jelaskan: Semenjak gagal terpilih menjadi anggota DPRD, klien tidak mau
berinteraksi dengan lingkungannya dan mudah tersinggung
Masalah Keperawatan: Risiko Kerusakan Komunikasi Verbal

g. Persepsi
Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Ilusi

Visual (penglihatan) Gustatori Sesuai

(pengecapan)
Olfakori (penciuman)

Jelaskan: tidak terkaji

Masalah Keperawatan:

h. Proses berfikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan √ Inkoheresn
asosiasi
√ Flight of idea Blocking Perseverasi Neologisme

Irelevansi Verbigerasi Word salad Sesuai

Jelaskan: klien merasa mampu membuat semua orang sejahtera, kaya raya dan
memajukan Indonesia. Klien menilai bahwa masyarakat yang tidak memilihnya
adalah orang bodoh.

Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir Waham

i. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham: Sesuai

Agama Somatik √ Kebesaran Curiga

Nihilistik Siar pikir Sisip pikir Kontrol pikir

 26

Jelaskan: Pemikiran klien bahwa dirinya mampu memajukan Indonesia, membuat

semua orang sejahtera dan kaya raya dan menganggap bahwa bagi masyarakat
yang tidak memilih dirinya adalah masyarakat bodoh.

Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir Waham

j. Tingkat kesadaran
Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana mampu berkonsentrasi

Jelaskan: tidak terkaji

Masalah Keperawatan:

k. Memori
Gangguan daya ingat

jangka Panjang jangka pendek

saat ini Konfabulasi Sesuai

Jelaskan: tidak terkaji

Masalah Keperawatan:

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu  Tidak mampu  mampu
konsentrasi berhitung berkonsentrasi
sederhana
Jelaskan: tidak terkaji

Masalah keperawatan:

m. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
 Tidak ada gangguan 
Jelaskan: tidak terkaji
 27

Masalah Keperawatan:

n. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang ✓Menyalahkan hal hal diluar
diderita dirinya
 Memahami sakit yang di
deritanya
Jelaskan: klien menganggap bahwa masyarakat yang tidak memilih dirinya
menjadi anggota DPR adalah masyarakat bodoh.

Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir Waham

9. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :

b. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :
c. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :

d. Berpakaian/Berhias
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :
 28

e. Istirahat tidur
 Tidur siang lama: ..................... s/d ........................
 Tidur malam lama: .................... s/d ........................
 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :
f. Penggunaan obat
✓Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : klien mendapatkan terapi obat
Masalah Keperawatan :
g. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjut  Ya  Tidak
Perawatan pendukung  Ya  Tidak
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :
h. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan Makan  Ya  Tidak
Menjaga kerapihan  Ya  Tidak
rumah
Mencuci pakaian  Ya  Tidak
Pengaturan keuangan  Ya  Tidak
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :

i. Kegiatan di luar rumah

Belanja  Ya  Tidak
Transportasi  Ya  Tidak
Lain lain  Ya  Tidak
Jelaskan: tidak terkaji
Masalah keperawatan:
 29

10. Mekanisme koping

Adaptif Maladaptif

 Berbicara dengan orang lain  Minum alqohol

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan

 Tekhnik relaksasi  Bekerja berlebihan

 Aktifitas Konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya ✓Lainnya : mengamuk dan
.............................................. membahayakan oranglain
Jelaskan: 2 hari sebelum masuk RS, klien melempari rumah tetangganya dengan
gunting dan 1 hari sebelum masuk RS, Tn. K memecahkan kaca rumahnya dengan
kayu serta marah-marah dan mengamuk tanpa sebab.

Masalah Keperawatan: Risiko Mencederai Oranglain

11. Masalah psikososial dan lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

..............................................................................................................................
...........
✓Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :
Klien melampiaskan kegagalan menjadi anggota DPRD dengan cara melempari
rumah tetangganya dengan gunting 2 hari SMRS dan memecahkan kaca rumahnya
dengan kayu 1 hari SMRS.
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
..............................................................................................................................
...........
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien gagal menjadi anggota DPRD
 Masalah dengan perumahan, spesifik
..............................................................................................................................
...........
 30

 Masalah dengan ekonomi, spesifik

..............................................................................................................................
..........
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

12. Pengetahuan kurang tentang

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung

 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat obatan
 Lainnya:
...............................................
Masalah Keperawatan:

13. Aspek medik

Diagnosis Medik:
Skizofrenia paranoid
Terapi Modalitas (farmako dan Non-farmako):
Haloperidol 3x1 5 mg
Chlorpromazine 1x1/2 100 mg
Trihexilfenidil 3x1
14. Daftar masalah keperawatan
1. Gangguan Proses Pikir Waham
2. Harga Diri Rendah
3. Gangguan Konsep Diri (aspek ideal diri, dan harga diri)
4. Gangguan Interaksi Sosial
5. Risiko Kerusakan Komunikasi Verbal
6. Risiko Mencederai Oranglain
 31

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DO: Faktor Psikologi Gangguan proses pikir

(Kegagalan dan
- Klien tampak bicara waham
kehilangan)
inkoheren, flight of idea,
cenderung mendominasi Vasokontriksi
pembicaraan. pembuluh darah

DS:
Gangguan sirkulasi di
- Klien mengatakan otak
dirinya akan memajukan
Indonesia saat menjabat Vasokontriksi
pembuluh darah otak
sebagai anggota DPRD,
dia mampu membuat Gangguan Perfusi
semua orang sejahtera, Jaringan
kaya raya, dan maju,
Gangguan potensial
masyarakat yang tidak aksi sel saraf
memilih saya, hanyalah
orang-orang yang Ketidakseimbangan NE
ke otak
bodoh.
- Keluarga klien
Kortek Serebri
mengatakan semenjak
klien tidak terpilih Lobus Temporalis
menjadi anggota DPRD
klien tidak mau Sistem limbik

berinteraksi dengan
Dopamin ↑
lingkungannya dan
mudah tersinggung.
Gangguan proses pikir
waham
 1. Daftar diagnosa keperawatan
a. Gangguan proses pikir waham
C. Intervensi Keperawatan

Nama klien: Tn. K Dx Medis: Skizofrenia Paranoid

No. Medrec: Ruang: Adenium

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
evaluasi
Gangguan Tujuan umum: Setelah 3x SP 1
Proses Klien mampu pertemuan klien 1. Identifikasi kebutuhan 1. Untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
Pikir berorientasi pada mampu pasien. belum terpenuhi, meliputi
Waham realitas memenuhi 2. Bicara konteks realita biopsikososiospiritual terutama psikologi
Tujuan Khusus: kebutuhannya (tidak mendukung atau 2. Dengan berorientasi pada realita, klien
1. klien mampu membantah waham dapat menyatakan pernyataan sesuai
menerima pasien) dengan kenyataan
kenyataan secara 3. Latih pasien untuk 3. Agar pasien dapat memenuhi
bertahap memenuhi kebutuhannya secara mandiri
2. Mampu kebutuhannya
berinteraksi

32
dengan orang lain 4. Masukan dalam jadwal 4. Agar pasien terbiasa untuk memenuhi
dan lingkungan harian pasien kebutuhannya
3. Menggunakan
oabt dengan
prinsip 6 B

Setelah 3x SP 2
pertemuan 1. Evaluasi kegiatan yang
1. Untuk mengetahui sejauhmana
pasien mampu: lalu (SP 1)
perkembangan pasien, dan apakah
2. Tanyakan program
1. Menyebutkan kegiatan sebelumnya berdampak baik
pengobatan
kegiatan yang pada pasien
3. Jelaskan pentingnya
sudah 2. Pasien skizofrenia umumnya diberikan
penggunaan obat pada
dilakukan obat-obatan antipsikotik untuk
pasien dengan waham
2. Menyebutkan meredakan gejala delusinya
4. Jelaskan akibat bila
manfaat dari 3. Kepatuhan obat/pemberian obat yang
tidak rutin melakukan
program teratur dan sesuai dengan dosis
pengobatan sesuai
pengobatan membantu dalam proses penyembuhan
program
dengan terapi keperawatan yang
5. Jelaskan akibat bila
merubah perilaku klien sehingga patuh
putus obat
minum obat.

33
 6. Jelaskan cara 4. Informasi dan dukungan merupakan hal
mendapatkan obat atau penting dalam proses penyembuhan
berobat 5. Obat berpengaruh terhadap proses
7. Jelaskan pengobatan penyembuhan
dengan prinsip 6 B 6. Klien bisa mandiri dan sadar ketika obat
8. Latih pasien minum habis maka apa yang seharusnya
obat (masukan dalam dilakukan
jadwal kegiatan pasien) 7. Pengobatan yang sesuai mempercepat
proses penyembuhan
8. Pasien terbiasa dengan mengkonsumsi
obat rutin.

Setelah 3x SP 3
pertemuan 1. Evaluasi kegiatan yang 1. Untuk mengetahui sejauhmana
pasien mampu: lalu (SP 1 & 2) perkembangan pasien, dan apakah
2. Identifikasi potensi kegiatan sebelumnya berdampak baik
1. Menyebutkan
atau kemampuan yang pada pasien
kegiatan yang
dimiliki 2. Menggali dan menemukan potensi klien
sudah
yang dapat memunculkan social support.
dilakukan

34
 2. Menyebutkan 3. Pilih dan latih potensi 3. Melatih potensi klien yang berarti
serta memilih atau kemampuan yang mendukung kemampuan klien/ Social
kemampuan dimiliki Support akan berpengaruh positif untuk
yang dimiliki 4. Masukkan dalam kesehatan psikologisnya.
jadwal kegiatan pasien 4. Terbiasa dalam melakukan aktifitas
positif

Keluarga mampu: Setelah 3x SP 1

1. Mengidentifik pertemuan, 1. Identifikasi masalah 1. Keluarga mampu memfasilitasi klien
asi waham keluarga keluarga dalam untuk memenuhi kebutuhan yang belum
pasien mampu: merawat pasien terpenuhi oleh wahamnya
2. Memfasilitasi 1. Mengidentifi 2. Jelaskan tentang proses 2. Agar keluarga dan lingkungan sekitarnya
pasien untuk kasi masalah terjadinya waham mampu memahami proses terjadinya
memenuhi 2. Menjelaskan 3. Jelaskan tentang cara waham
kebutuhannya tentang cara merawat pasien waham 3. Keluarga mampu merawat dan
3. Mempertahank merawat 4. RTL keluarga/ jadwal memberikan dukungan terhadap pasien
an program pasien keluarga untuk 4. Dukungan keluarga dalam pengobatan
pengobatan merawat pasien sangat diperlukan
pasien secara
optimal

35
SP 2
1. Evaluasi kegiatan yang 1. Untuk mengetahui sejauhmana
lalu (SP 1) perkembangan pasien, dan apakah
2. Latih keluarga merawat kegiatan sebelumnya berdampak baik
pasien pada pasien
3. RTL keluarga/jadwal 2. Peran serta keluarga dalam merawat
keluarga untuk pasien dapat mencegah terjadinya
merawat pasien kekambuhan
3. Perawatan yang dilakukan secara
terjadwal akan membuat pasien
mempertahankan program pengobatan
secara optimal

SP 3
1. Evaluasi kemampuan 1. Mengetahui perkembangan kemampuan
keluarga keluarga dalam merawat pasien dirumah
2. Evaluasi kemampuan 2. Mengetahui perkembangan pasien
pasien setelah melakukan kegiatan yang
diberikan

36
3. RTL keluarga: Follow 3. Agar jika terjadi kekambuhan pada
Up dan rujukan pasien dapat dilakukan tindakan lebih
lanjut

37