1

Lampiran : Panduan Teknis Pelaksanaan Fungsi

Badan Permusyawaratan Desa

A. Pedoman dan contoh Penyusunan Tata Tertib Badan Permusyawaratan Desa

(BPD)
1. Keanggotaan dan kelembagaan BPD:
a. Keanggotaan
Anggota BPD ................. sebanyak .......... ( ................................. ) orang
yang merupakan wakil dari penduduk Desa ............... berdasarkan
keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan yang pengisiannya
dilakukan secara demokratis melalui musyawarah perwakilan, dengan
perincian sebagai berikut:
1) wakil dari wilayah ......................, yakni :
- sdr ......................;
- sdr ......................;
- dst
2) wakil dari wilayah ......................., yakni :
- sdr ......................;
- sdr ......................;
- dst
3) wakil perempuan, yakni :
- sdri ......................
b. Kelembagaan
berdasarkan keputusan BPD ..................... Nomor : .................... tanggal
...................., kelembagaan BPD .................... adalah sebagai berikut :
1) ketua sdr. .......................;
2) wakil ketua sdr. .......................;
3) sekretaris sdr. .......................;
4) ketua bidang I sdr. .......................;
5) ketua bidang II sdr. .......................;
6) anggota sdr. .......................;
sdr. .......................;
dst...
2. Fungsi, Tugas, Hak, Kewajiban dan Kewenangan BPD:
a. fungsi BPD (diisi sesuai psl 34 Perbup 82 Tahun 2018);
b. tugas BPD (diisi sesuai psl 35 Perbup 82 Tahun 2018);
c. hak BPD (diisi sesuai psl 54 s/d 60 Perbup 82 Tahun 2018);
d. kewajiban BPD (diisi sesuai psl 62 Perbup 82 Tahun 2018); dan
e. kewenangan BPD (diisi sesuai psl 63 Perbup 82 Tahun 2018);
3. Waktu musyawarah BPD, meliputi: (dirinci sesuai kesepakatan)
a. pelaksanaan jam musyawarah;
 2

b. tempat musyawarah;
c. jenis musyawarah; dan
d. daftar hadir anggota BPD.
4. Pengaturan mengenai pimpinan musyawarah BPD, meliputi : (dirinci sesuai
kesepakatan)
a. penetapan pimpinan musyawarah apabila pimpinan dan anggota hadir
lengkap;
b. penetapan pimpinan musyawarah, apabila ketua BPD berhalangan hadir;
c. penetapan pimpinan musyawarah apabila ketua dan wakil ketua
berhalangan hadir; dan
d. penetapan secara fungsional pimpinan musyawarah sesuai dengan bidang
yang ditentukan dan penetapan penggantian anggota BPD antarwaktu.
5. Tata cara musyawarah BPD, meliputi : (dirinci sesuai kesepakatan)
a. tata cara pembahasan rancangan Peraturan Desa;
b. konsultasi mengenai rencana dan program Pemerintah Desa;
c. tata cara mengenai pengawasan kinerja Kepala Desa; dan
d. tata cara penggalian, penampungan, pengolahan dan penyaluran aspirasi
masyarakat.
6. Tata laksana dan hak menyatakan pendapat BPD dan anggota BPD, meliputi
: (dirinci sesuai kesepakatan)
a. pemberian pandangan terhadap pelaksanaan Pemerintahan Desa;
b. penyampaian jawaban atau pendapat Kepala Desa atas pandangan BPD;
c. pemberian pandangan akhir atas jawaban atau pendapat Kepala Desa;
dan
d. tindak lanjut dan penyampaian pandangan akhir BPD kepada Camat.
7. Pembuatan Berita Acara musyawarah BPD, meliputi : (dirinci sesuai dengan
format yang berlaku bagi Pemerintah Desa)
a. penyusunan notulen rapat;
b. penyusunan Berita Acara;
c. format Berita Acara;
d. penandatanganan Berita Acara; dan
e. penyampaian Berita Acara.

B. Pedoman dan contoh Penyusunan Laporan Kinerja BPD

1. Dasar Hukum :
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa;
 3

b. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 3 Tahun 2016 tentang Badan

Permusyawaratan Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Tuban Nomor 20 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan
Desa;
c. Peraturan Bupati Tuban Nomor 82 tahun 2018 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa;
d. Peraturan Badan Permusyawaratan Desa ................ Nomor ..... Tahun
...... tentang Peraturan Tata Tertib Badan Permusyawaratan Desa
..................
2. Pelaksanaan Tugas :
a. Penggalian, penapungan, pengelolaan, dan penyaluran aspirasi
masyarakat :
a.1. Penggalian aspirasi masyarakat :
No Tanggal Tentang Tata Cara Uraian

a.2. Penapungan aspirasi masyarakat :

No Tanggal Tentang Uraian

a.3. Pengelolaan aspirasi masyarakat :

No Tanggal Tentang Uraian dan Kesimpulan

a.4. Penyaluran aspirasi masyarakat :

No Tanggal Tentang Tata Cara Uraian dan Hasil

b. Penyusunan dan/atau pembahasan rancangan Peraturan Desa

b.1. Rancangan Peraturan Desa yang telah dibahas dan disepakati
(usulan dari Pemerintah Desa)
No Peraturan Desa Tentang Uraian *)
Nomor Tanggal
*) Uraikan secara singkat tentang tata cara pembahasan Peraturan
Desa dimaksud.
b.2. Rancangan Peraturan Desa yang telah dibahas dan disepakati
(usulan dari Badan Permusyawatan Desa)
No Peraturan Desa Tentang Uraian *)
Nomor Tanggal
*) Uraikan secara singkat tentang tata cara pembahasan Peraturan
Desa dimaksud.
 4

c. Penciptaan keadaan kondusif dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa:

1) apa langkah-langkah BPD yang telah dilakukan dalam rangka
mencipkan kondisi yang harmonis antar lembaga Desa;
2) apa langkah-langkah BPD yang telah dilakukan dalam rangka
mencipkan kondisi yang harmonis antara lembaga Desa dan
masyarakat;
3) apa langkah-langkah BPD yang telah dilakukan dalam rangka
mencipkan kondisi yang harmonis antar masyarakat;
4) pernahkan BPD melakukan tindakan nyata dalam rangka meredam
benturan/gesekan/konflik antara lembaga Desa dan masyarakat.
d. Pelaksanaan tugas-tugas lain :
1) Pemilihan Kepala Desa :
- waktu pelaksanaan pemilihan (jadwal global);
- peran BPD dalam proses pelaksanaan pemilihan;
- hasil yang diperoleh dari pelaksanaan pemilihan (antara lain:
bakal calon yang memenuhi syarat yang telah ditetapkan sebagai
calon Kepala Desa, calon Kepala Desa terpilih dan perolehan suara
masing-masing calon)
- pelaksanaan pelantikan dan sertijab.
2) Pemilihan Kepala Desa antarwaktu :
sama dengan proses pemilihan Kepala Desa (disesuaikan)
3) Pelaksanaan musyawarah Desa :
- berapa kali musyawarah Desa yang telah dilaksanakan dan
prosesnya bagaimana (uraikan peran BPD dalam musyawarah
Desa); dan
- bagaimana hasil musyawarah Desa yang telah dilaksanakan.
4) dll
e. Pelaksanaan pengawasan kinerja Kepala Desa, yaitu pelaksanaan
pengawasan melalui monitoring dan evaluasi terhadap perencanaan
kegiatan Pemerintahan Desa, pelaksanaan, dan laporan penyelenggaraan
Pemerintahan Desa (baca panduan point III huruf C angka 1).
f. Pelaksanaan evaluasi Laporan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintah
Desa (baca panduan point III huruf C angka 2).
3. Penutup.
 5

CEKLIST MONITORING PERENCANAAN KEGIATAN PEMERINTAH DESA

TAHUN ANGGARAN ................

DESA :
KECAMATAN :
No. Uraian Keterangan
1. Penyusunan dokumen RPJMDes : sudah/belum
a. Nomor dan tanggal peraturan Desa tentang jelaskan
RPJMDes.
b. Mekanisme penyusunan dokumen RPJMDes :
- Tanggal mulai penyusunan jelaskan
- Sosialisasi dan pembentukan tim; Iya/tidak
- Penyelarasan arah kebijakan pembangunan Iya/tidak
Kabupaten;
- Kajian keadaan Desa; Iya/tidak
- Musdes penyusunan rencana pembangunan Iya/tidak
Desa;
- Penyusunan rancangan RPJMDes; Iya/tidak
- Musyawarah perencanaan pembangunan Iya/tidak
Desa; dan
- Penetapan RPJMDes. Iya/tidak
c. Peran BPD dalam penyusunan dokumen jelaskan
dimaksud ?

2. Penyusunan dokumen RKPDes : sudah/belum

a. Nomor dan tanggal peraturan Desa tentang jelaskan
RKPDes.
b. Mekanisme penyusunan dokumen RKPDes : jelaskan
- Tanggal mulai penyusunan jelaskan
- Musdes penyusunan rencana pembangunan Iya/tidak
Desa;
- Pembentukan tim penyusun; Iya/tidak
- Pencermatan pagu indikatif dan penyelarasan Iya/tidak
program/kegiatan yang masuk Desa;
- Pencermatan ulang RPJMDes; Iya/tidak
- Penyusunan RKPDes; Iya/tidak
- Musyawarah perencanaan pembangunan Iya/tidak
Desa; dan
- Penetapan RKPDes. Iya/tidak
c. Peran BPD dalam penyusunan dokumen jelaskan
dimaksud ?

3. Penyusunan dokumen APBDes : sudah/belum

a. Nomor dan tanggal peraturan Desa tentang jelaskan
APBDes.
b. Mekanisme penyusunan APBDes :
- Tanggal mulai penyusunan; jelaskan
- Musyawarah pembahasan rancangan APBDes; iya/tidak
- Pembahasan intern BPD; iya/tidak
- Pembahasan bersama BPD dan Kepala Desa; iya/tidak
- Evaluasi oleh tim Kecamatan; dan iya/tidak
- Penetapan APBDes. iya/tidak
c. Peran BPD dalam penyusunan dokumen jelaskan
dimaksud ?
d. Perincian :
Jumlah anggaran APBDesa :
- Pendapatan : Rp.
- Belanja : Rp.
- Pembiayaan : Rp.
Jumlah belanja perbidang :
- Penyelenggaraan : Rp.
pemerintahan
 6

- Pelaksanaan : Rp.
pembangunan
- Pembinaan : Rp.
kemasyarakatan
- Pemberdayaan : Rp.
masyarakat
- Penanggulangan : Rp.
bencana, keadaan
darurat, dan
mendesak

................., ........................
Badan Permusyawaratan Desa ................

1. Ketua ...................... (...............)

2. Wk Ketua ...................... (..............)

3. Sekretaris ...................... (...............)

4. Ketua Bidang 1 ...................... (..............)

5. Ketua Bidang 2 ...................... (...............)

6. Anggota ...................... (..............)

7. Anggota ...................... (...............)

8. Anggota ...................... (..............)

9. Anggota ...................... (...............)

 7

CEKLIST MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PEMERINTAH DESA

TAHUN ANGGARAN ................

DESA :
KECAMATAN :
No. Uraian Keterangan
1. Disiplin Aparatur Pemerintah Desa :
a. Jam masuk dan pulang; jelaskan
b. Pemakaian pakaian dinas dan atribut; dan jelaskan
c. Peran BPD dalam rangka mendorong jelaskan
kedisiplinan Aparat Pemerintah Desa.

2. Pelaksanakan tugas Aparatur sesuai dengan Sudah/belum

tupoksinya masing-masing :
a. Kalau belum, apa alasan/penyebabnya jelaskan
b. Peran BPD dalam rangka mendorong agar Aparat jelaskan
Pemerintah Desa mampu melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tupoksinya masing-
masing.

3. Pelaksanakan kegiatan Pemerintah Desa : sudah/belum

a. Sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat Iya/tidak
b. Kalau tidak, apa alasan/penyebabnya jelaskan
c. Pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan RKK
(lokasi, pelaksana, jumlah anggaran, kapan
pelaksanaan) dikelompokkan perbidang :
- Penyelenggaraan Pemerintahan Iya/tidak
Kalau tidak, apa alasan/penyebabnya jelaskan
- Pelaksanaan Pembangunan Iya/tidak
Kalau tidak, apa alasan/penyebabnya jelaskan
- Pembinaan Kemasyarakatan Iya/tidak
Kalau tidak, apa alasan/penyebabnya jelaskan
- Pemberdayaan Masyarakat Iya/tidak
Kalau tidak, apa alasan/penyebabnya jelaskan
- Penanggulangan bencana, keadaan darurat, Iya/tidak
dan mendesak
Kalau tidak, apa alasan/penyebabnya jelaskan

................., ........................
Badan Permusyawaratan Desa ................

1. Ketua ...................... (...............)

2. Wk Ketua ...................... (..............)

3. Sekretaris ...................... (...............)

4. Ketua Bidang 1 ...................... (..............)

5. Ketua Bidang 2 ...................... (...............)

6. Anggota ...................... (..............)

7. Anggota ...................... (...............)

8. Anggota ...................... (..............)

9. Anggota ...................... (...............)

 8

CEKLIST MONITORING PELAPORAN KEGIATAN PEMERINTAH DESA

TAHUN ANGGARAN ................

DESA :
KECAMATAN :
No. Uraian Keterangan
Penyampaikan laporan pelaksanaan APBDes sudah/belum
semester pertama dan laporan pertanggungjawaban
realisasi APBDes akhir tahun anggaran kepada
Bupati melaui Camat
a. Kalau belum, apa alasan/penyebabnya jelaskan
b. Apabila sudah, tanggal berapa dilaksanakan jelaskan
c. Perincian jumlah anggaran dan realisasi
anggaran semester I :
- Penyelenggaraan Pemerintahan
- Pagu :
- Realisasi :
- Pelaksanaan Pembangunan
- Pagu :
- Realisasi :
- Pembinaan Kemasyarakatan
- Pagu :
- Realisasi :
- Pemberdayaan Masyarakat
- Pagu :
- Realisasi :
- Penanggulangan bencana, keadaan darurat,
dan mendesak
- Pagu :
- Realisasi :
d. Perincian jumlah anggaran dan realisasi akhir
tahun anggaran :
- Penyelenggaraan Pemerintahan
- Pagu :
- Realisasi :
- Pelaksanaan Pembangunan
- Pagu :
- Realisasi :
- Pembinaan Kemasyarakatan
- Pagu :
- Realisasi :
- Pemberdayaan Masyarakat
- Pagu :
- Realisasi :
- Penanggulangan bencana, keadaan darurat,
dan mendesak
- Pagu :
- Realisasi :
 9

................., ........................
Badan Permusyawaratan Desa ................

1. Ketua ...................... (...............)

2. Wk Ketua ...................... (..............)

3. Sekretaris ...................... (...............)

4. Ketua Bidang 1 ...................... (..............)

5. Ketua Bidang 2 ...................... (...............)

6. Anggota ...................... (..............)

7. Anggota ...................... (...............)

8. Anggota ...................... (..............)

9. Anggota ...................... (...............)

 10

CEKLIST EVALUASI LAPORAN

KETERANGAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LKPPD)
TAHUN ANGGARAN ................

DESA :
KECAMATAN :
No. Uraian Keterangan
1. Penyusunan dokumen LPPD dan LKPPD ? sudah/belum
a. Nomor dan tanggal peraturan Desa tentang LPPD jelaskan
b. Kalau belum, apa alasan/penyebabnya jelaskan

2. Prosentase capaian pelaksanaan RPJMDes, RKPDes,

dan APBDes :
a. RPJMDesa :
- Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan
............ ( .....................................) %
- Bidang Pelaksanaan Pembangunan
............ ( .....................................) %
- Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
............ ( .....................................) %
- Bidang Pemberdayaan Masyarakat
............ ( .....................................) %
- Bidang Penanggulangan bencana, keadaan
darurat, dan mendesak
............ ( .....................................) %
b. RKPDesa :
- Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan
............ ( .....................................) %
- Bidang Pelaksanaan Pembangunan
............ ( .....................................) %
- Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
............ ( .....................................) %
- Bidang Pemberdayaan Masyarakat
............ ( .....................................) %
- Bidang Penanggulangan bencana, keadaan
darurat, dan mendesak
............ ( .....................................) %
c. APBDes :
- Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan
............ ( .....................................) %
- Bidang Pelaksanaan Pembangunan
............ ( .....................................) %
- Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
............ ( .....................................) %
- Bidang Pemberdayaan Masyarakat
............ ( .....................................) %
- Bidang Penanggulangan bencana, keadaan
darurat, dan mendesak
............ ( .....................................) %
d. Indikasi penyalahgunaan anggaran Ada/tidak
e. Kalau ada, apa langkah yang telah diambil oleh jelaskan
BPD

2. Prosentase capaian pelaksanaan penugasan dari

Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah
Kabupaten
a. Penugasan Pemerintah :
............ ( .....................................) %
b. Penugasan Pemerintah Provinsi :
............ ( .....................................) %
c. Penugasan Pemerintah Kabupaten :
............ ( .....................................) %
 11

d. Indikasi penyalahgunaan anggaran Ada/tidak

e. Kalau ada, apa langkah yang telah diambil oleh jelaskan
BPD

3. Prosentase capaian pelaksanaan ketaatan terhadap jelaskan

pelaksanaan tugas sesuai dengan peraturan
perudang-undangan
............ ( .....................................) %
4. Begaimana prestasi kerja Kepala Desa ? jelaskan

................., ........................
Badan Permusyawaratan Desa ................

1. Ketua ...................... (...............)

2. Wk Ketua ...................... (..............)

3. Sekretaris ...................... (...............)

4. Ketua Bidang 1 ...................... (..............)

5. Ketua Bidang 2 ...................... (...............)

6. Anggota ...................... (..............)

7. Anggota ...................... (...............)

8. Anggota ...................... (..............)

9. Anggota ...................... (...............)

 12

PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

A. Pedoman Kop Surat :

1. Kop Surat Badan Permusyawaratan Desa ditulis pada bagian atas tengah dari
kertas surat dengan huruf berwarna hitam.
2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Badan Permusyawaratan Desa
ditandatangani oleh Ketua/a.n. Ketua di sisi sebelah kiri.
3. Bentuk Kop Surat Badan Permusyawaratan Desa dan penandatanganannya
sebagai berikut :

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………….

KECAMATAN ……………………
Jl. ……….. No. ……. Telepon ..............
........................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

..........................
KETUA,

..........................

B. Pedoman stempel :

1. Stempel Badan Permusyawaratan Desa berbentuk lingkaran diameter 4 cm.

2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu.
3. Bentuk stempel Badan Permusyawaratan Desa sebagai berikut :

Garis Tunggal

Garis Ganda
MAJU MAKMUR Lebar Baris 0,9 Cm

2,2 Cm

4 Cm
 13

C. Pedoman sampul surat :

1. Sampul surat Badan Permusyawaratan Desa berbentuk persegi panjang dan

berwarna putih atau coklat.
2. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian
depan sampul harus diberi stempel Badan Permusyawaratan Desa.
3. Contoh sampul surat sebagai berikut :

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………….

KECAMATAN ……………………
Jl. ……….. No. ……. Telepon ..............
........................................

................., ....................... 20..

Nomor : Kepada
Yth. ........................................
........................................
==stempel== di
................................

a.n. BUPATI TUBAN

SEKRETARIS DAERAH,

Dr. Ir. BUDI WIYANA, M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19671005 199202 1 004