SEKOLAH MENENGAH ATAS

AL-QODIRI
PAKONDANG RUBARU SUMENEP
Alamat : Jl. K. Murahun Dusun Banakaja Desa Pakondang Kec. Rubaru Kab. Sumenep

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ 054-010/VIII/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Al-Qodiri :

Nama : MOH.PAEDI, S.Pd

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Al-Qodiri
Alamat Unit Kerja : Desa Pakondang
NPSN : 69893000

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAJRIA AGUSTINA

Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 19 Agustus 2004
Kelas : X ( Sepuluh )
Sekolah Asal : MA Sabilul Muttaqin

Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah : Rasidi
Ibu : Nur Sukaisih
Alamat : Desa Pakondang Kec. Rubaru Kab. Sumenep

Siap memerima anak tersebut di atas sebagai siswi SMA Al-Qodiri Desa Pakondang Kecamatan Rubaru
Kabupaten Sumenep.
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 26 Agustus 2019

Kepala SMA Al-Qodiri

MOH. PAEDI, S.Pd

NIP. -