YAYASAN NUR KHOLIS

SD ISLAM AL-QODIRI
NPSN : 20551957 (Terakreditasi B)
Jl. K. Murahun Dusun Banakaja Desa Pakondang Kec. Rubaru Kab. Sumenep

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor: 44/SDI.AQR/IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Islam Al-Qodiri

menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIS/NISN :
Tahun Pembelajaran :
Nama Orang Tua Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat :

Alasan Pindah : Ikut Orang Tua

Catatan : Surat keterangan ini merupakan surat yang sah dan
menyatakan dengan benar bahwa siswa yang namanya
tersebut di atas Selama berada di SDI Al-Qodiri memiliki
kelakuan baik dan pindah / keluar dengan alasan ikut orang
tua.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 20__
Mengetahui,
Kepala Sekolah

HENDRA SUSANTO, S.Pd.I