PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENYAKIT MALARIA

I UMUM
1 Tanggal Penyelidikan :
2 Nama Penderita :
3 Umur :
4 Jenis Kelamin :
5 Alamat Lengkap
a Desa / Kelurahan :
b RW / RT :
c Kec / Kab :
6 Tanggal Sakit :
7 Alamat Pekerjaan :
8 SD dibuat tanggal :
9 SD diperiksa tanggal :
10 Laborat pemeriksa :

II RIWAYAT PENDERITA
1 Sakit yang sekarang
a Berapa lama penderita telah sakit sekarang, sebelum diambil sediaan darahnya ? (point 8)
……………………………………………………………………………………………………
b Sebelum sakit sekarang, pernahkah bepergian lebih dari 1 minggu?
- Ya, Pernah ke desa ……………………………….RT…….. RW ……
Kecamatan ……………………….. Kab Banyumas.
- Tidak Pernah

2 Sakit yg lalu (apakah pernah sakit seperti sekarang ini)?

a Pernah, Kapan? (Tgl……, Bln………, Tahun………….)
b Tempat berobat? (sebutkan!) ……………………………………………………………………..
c Obat yg diberikan untuk …………….. Hari & jenis ………………..

3 Jika penderita tidak ditemukan pada alamat di atas, upayakan memperoleh alamat yg sekarang
(terbaru) untuk cross-notifikasi.

4 Pengambilan SD dari penghuni lain serumah (kontak penderita)

Jenis Panas Diagnosa
No No SD Nama Umur
Kelamin + - Pf Pv Mix
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5 Klasifikasi penderita yg dilakukan PE ini adalah : indigenous / Relaps / Import

III LAIN-LAIN
1 Apakah ada warga lain yg demam/pernah demam disekitar rumah penderita ini?
Jika ada, buatlah SD dan berikan obat malaria klinis. (Form S.2 / pengantar SD)
2 Catatan lain …………………………………………..

Petugas PE

………………………….
 PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENYAKIT MALARIA

I UMUM
1 Tanggal Penyelidikan :
2 Nama Penderita :
3 Umur :
4 Jenis Kelamin :
5 Alamat Lengkap
a Desa / Kelurahan :
b RW / RT :
c Kec / Kab :
6 Tanggal Sakit :
7 Alamat Pekerjaan :
8 SD dibuat tanggal :
9 SD diperiksa tanggal :
10 Laborat pemeriksa :

II RIWAYAT PENDERITA
1 Sakit yang sekarang
a Berapa lama penderita telah sakit sekarang, sebelum diambil sediaan darahnya ? (point 8)
……………………………………………………………………………………………………
b Sebelum sakit sekarang, pernahkah bepergian lebih dari 1 minggu?
- Ya, Pernah ke desa ……………………………….RT…….. RW ……
Kecamatan ……………………….. Kab Banyumas.
- Tidak Pernah

2 Sakit yg lalu (apakah pernah sakit seperti sekarang ini)?

a Pernah, Kapan? (Tgl……, Bln………, Tahun………….)
b Tempat berobat? (sebutkan!) ……………………………………………………………………..
c Obat yg diberikan untuk …………….. Hari & jenis ………………..

3 Jika penderita tidak ditemukan pada alamat di atas, upayakan memperoleh alamat yg sekarang
(terbaru) untuk cross-notifikasi.

4 Pengambilan SD dari penghuni lain serumah (kontak penderita)

Jenis Panas Diagnosa
No No SD Nama Umur
Kelamin + - Pf Pv Mix
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5 Klasifikasi penderita yg dilakukan PE ini adalah : indigenous / Relaps / Import

III LAIN-LAIN
1 Apakah ada warga lain yg demam/pernah demam disekitar rumah penderita ini?
Jika ada, buatlah SD (Form S.2 / pengantar SD)
2 Catatan lain …………………………………………..

Petugas PE

………………………….