BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. N DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN : NYERI

DI RUANG TERATAI 2 RSUD dr.SOERATNO GEMOLONG

Tgl/Jam Masuk Rumah Sakit : 24 November 2017/ pukul 09.31

Tanggal/Jam Pengkajian : 24 November 2017/ pukul 14.00

Metode Pengkajian : Aloanamnesa dan autoanamnesa

Diagnosa Medis : Gastritis

No. Registrasi : 073551

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kemusu, Boyolali
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Penjahit
Alamat : Kemusu Boyolali
Hubungan dengan Klien: Anak mantu klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

 1. Keluhan Utama

Nyeri perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, nyeri
disertai rasa tidak nyaman. Perut terasa cepat penuh, mual muntah 2x
dan BAB kehitaman.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan beberapa tahun lalu mempunyai penyakit
hipertensi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai
penyakit keturunan atau menular.

Genogram :

Keterangan :

Laki-laki meninggal

Laki-laki

Pasien

Perempuan meninggal

Perempuan

Tinggal serumah

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeriliharaan Kesehatan

Klien mengatakan bahwa sakit itu suatu hal yang tidak nyaman dan
sehat itu penting. Keluarga pasien mengatakan ingin cepat sembuh
dan cepat pulang.
 2. Pola Aktivitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)
Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

Selama sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

Keterangan :

0 : Mandiri 3 : dengan orang lain dan alat

1 : dengan alat bantu 4 : tergantung total

2 : dibantu orang lain

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit
1. Tidur siang : 1 jam/hari
2. Tidur malam : 7 jam/hari
Sesudah sakit
1. Tidur siang : jarang
2. Tidur malam : 5 jam/hari

4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
 A (Antropometri)
BB : 43 kg
TB : 150
43
IMT : (1,5)(1,5) = 19,11

B (Biochemical)
Hb : 6,8 gr
Leukosit : 8100/mm
Trombosit : 3,08 jt/mm
Eritrosit : 169000/mm3
C (Clinical sign)
Konjungtiva ananemis, badab kurus dan wajah
nampak pucat.
D (Diet)
Tidak boleh makan nasi dulu. Hanya disarankan sebaiknya
mengonsumsi makanan yang lunak seperti bubur.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi : 3-4x/sehari
2) Jenis : nasi, sayur dan air putih
3) Porsi : 1 porsi habis
4) Keluhan : tidak ada keluhan

Selama Sakit

1) Frekuensi : 2 x/sehari
2) Jenis : bubur, lauk, sayur dan air putih
3) Porsi : 3 sendok makan
4) Keluhan : perut cepat terasa penuh

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : 2-3 x/sehari
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kecoklatan
4) Keluhan/Kesulitan BAB : tidak ada keluhan
5) Penggunaan obat pencahar : tidak

Selama Sakit

1) Frekuensi : 3x/sehari
2) Konsistensi : keras
 3) Warna : kehitaman
4) Keluhan/Kesulitan BAB : saat bab teras sakit karena keras
5) Penggunaan obat pencahar : -

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : 5-7 x/sehari
2) Jumlah Urine : kurang lebih 1000cc
3) Warna : kekuningan
4) Keluhan/Kesulitan BAK: tidak ada keluhan
Selama Sakit
1) Frekuensi : 5-7 x/sehari
2) Jumlah Urine : kurang lebih 1000 cc
3) Warna : kekuningan
4) Keluhan/Kesulitan BAK: tidak ada keluhan

ANALISA KESIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

INTAKE OUTPUT ANALISA

a. Minuman :1400 cc a. Urine : 850 cc Intake :1500 cc

b. Makanan : 200 cc b. Feses : 100 cc Output : 1655 cc

c. IWL : 645 cc
Total : 1600 cc Total : 1595 cc Balance : -55

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Nyeri
P : Nyeri perut saat berdiri
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri ulu hati
S : Nyeri skala 3
T : Hilang timbul
b. Fungsi Panca Indra
1) Penglihatan : Normal
2) Pendengaran : Normal
3) Pengecapan : Normal
4) Penghidu : Normal
5) Perasa : Normal
c. Kemampuan Berbicara
 Klien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar dan dapat
berbincang-bincang
d. Kemampuan Membaca
Klien bisa membaca tulisan dan buku yang saya bawa
7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri

Klien merasa bahwa dirinya sudah sembuh klien mengatakan

dirinya hanya peelu istirahat

b. Ideal diri
Paien ingin mengatakan imgin cepat sembuh
c. Identitas Diri
Paien masih mengenali dirinya sendiri
d. Gambaran Diri
Pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini
e. Peran
Pekerjaan rumah digantikan oleh anaknya
8. Pola Koping
Pasien mengatakan takut terhadap penyakitnya dan untuk mengambil
keputusan dibantu oleh keluarga
9. Pola Seksual-Reproduksi
Tidak ada masalah
10. Pola Peran Hubungan
Hubungan dengan orang lain terganggu
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Ibadah klien selama sakit ditinggalkan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran : GCS = 15, composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 84x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : normal
3) Pernafasan
- Frekuensi :21x/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36,4 0C
II. Pemeriksaan Head Toe To
a. Kepala
1) Bentuk dan Ukuran : simetris atau mesocephal
2) Pertumbuhan rambut : jarang
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
- Kebersihan : bersih
- Fungsi penglihatan : rabun jauh
- Palpebra : kehitaman
- Konjungtiva : ananemis
- Sclera : putih
- Pupil : isokor
- Reflek terhadap cahaya : -/-
- Penggunaan alat bantu penglihatan : -/-
2) Hidung
- Fungsi penghidu : normal
- Sekret : tidak ada
- Nyeri sinus : tidak ada
- Polip : tidak ada
- Napas cuping hidung : tidak ada
3) Mulut
- Kemampuan berbicara : baik
- Keadaan bibir : kering
- Selaput mukosa : lembab
- Warna lidah : merah muda dan kotor
- Keadaan gigi : kotor
- Bau nafas : bau
- Dahak : tidak ada
4) Gigi
- Jumlah : 28
- Kebersihan : kotor
- Masalah : couries
5) Telinga
- Fungsi pendengaran : baik
- Bentuk : simetris
- Kebersihan : kotor
- Serumen : tidak ada
- Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
 - Bentuk : simetris
- Pembesaran tyroid : tidak ada
- Kelenjar getah bening: tidak ada
- Nyeri waktu menelan: tidak ada
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
- Inspeksi : simetris, pergerakan dada
mengembang
- Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, vocal premitus kanan kiri sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara vesikular
2) Jantung
- Inspeksi : ictus cordis nampak pada ICS II
- Palpasi : Ictus cordis teraba tidak ada benjolan
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : suara S1 Lup dan S2 dup tunggal

e. Abdomen
- Inspeksi : warna kulit coklat, tidak ada luka
- Palpasi : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
- Perkusi : kuadran I pekak, II,III,IV timpani
- Auskultasi : Bising usus 30x/menit
f. Genetalia

Tidak ada kelainan

g. Anus dan rektum

Tidak ada kelainan
h. Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : skala 5
- ROM kanan dan kiri : skala 5
- Perubahan bentuk tulang : Normal
- Pergerakan sendi bahu : Normal
- Perabaan akral : hangat
- Pitting edema : tidak ada
- Terpasang infus : tangan kanan
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : skala 5
- ROM kanan dan kiri : skala 5
 - Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Perabaan akral : hangat
- Pitting edema ; tidak ada
i. Integumen
- Warna kulit : kusam dan pucat
- Turgor kulit : elastis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan :

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan

Hasil
Hb P : 12-14 Gr 6,8 Rendah

Leukosit 5.000-10.000 Mm 8.100 Normal

Eritrosit P : 4-5 jt Mm 2,08 Rendah

Trombosit 150-400 rb mm3 169.000 Normal

Hematokrit P : 37-43 Vol % 19,7 Rendah

Gol darah - - O+ O+

Glukosa sewaktu <160 mg/dl 107,6 Rendah

Ureum 10-50 mg/dl 86,1 Tinggi

Creatinin P : 0,5-0,9 mg/dl 0,86 Normal

VI. TERAPI MEDIS

Hari / Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan dan Fungsi

Kandungan
Sabtu Ondancentron 8 mg/12j Antagonis serotonin Anti mual
25-11-2017 muntah

Ranitidin 50 Antibiotik/antihistamin Anti tukak

mg/12j lambung
Sucralfat 2gr Antihistamin Menangani
3xsehari gastritis
 A. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 073551
Umur : 51 th Diagnosa Medis : Gastritis

No. Hari/Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Dx.

Jam Keperawatan
1. Jumat DS : Nyer Akut Agen Nyeri akut
24-11-2017 - pasien mengatakan (00132) cedera berhubungan
14.00 WIB nyeri ulu hati sejak biologis dengan agen
3 hari yang lalu, cedera biologis
nyeri disertai rasa
mual muntah 2x,
dan BAB kehitaman
- P (-) : nyeri saat
beridiri
P (+) : nyeri
berkurang saat tidur
- Q : nyeri sperti
diremas remas
- R : nyeri di ulu
hati
- S : nyeri skala 3
- T : nyeri hilang
timbul
DO :
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36 0C
RR : 21x/menit
No. Hari/Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Dx.
Jam Keperawatan
2. Sabtu DS : Mual Distensi Mual
25-11-2017 Pasien mengatakan (00134) lambung berhubungan
09.00 WIB pusing disertai mual distensi lambung
muntah
DO :
TD : 110/80 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,5 0C
RR : 21x/menit

3 Minggu DS : Nutrisi Kurang Nutrisi kurang

26-11-2017 Pasien mengatakan kurang dari asupan dari kebutuhan
09.00 WIB perut terasa cepat kebutuhan makanan berhubungan
penuh dan hanya (00002) dengan kurang
makan 3 sendok asupan makanan
makan per porsi
Pasein mengatakan
tidak nafsu makan
DO :
Badan pasien tampak
kurus dan wajah
pasien nampak pucat
Hb : 6,8 gr

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Mual b.d distensi lambung
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang asupan makanan
 C. RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI
Nama : Ny. S No. CM : 073551
Umur : 51 th Diagnosa Medis : Gastritis

No. Hari/Tgl/ Dx. Tujuan dan Intervensi Ttd

Jam Keperawatan Kriteria Hasil (NIC)
(NOC)
1 Jumat Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
24-11-2017 agen cedera tindakan (1400)
14.15 WIB biologis keperawatan 1. Lakukan
selama 3x24 jam pengkajian
masalah bisa nyeri
teratasi dengan komperenshif
kriteria meliputi
hasil(2109) : lokasi,
1. Skala karakteristik,
nyeri dari onset/durasi,
3 menjadi frekuensi,
0 kualitas,
2. Mual intensitas atau
muntah beratnya nyeri
berkurang dan faktor
3. Rasa takut pencetus
pasien 2. Ajarkan
berkurang prinsip-prinsip
manajemen
nyeri
3. Berikan
informasi
mengenai
nyeri
4. Kolaborasi
dengan
pasien, orang
terdekat dan
tim kesehatan.
No. Dx. Tujuan dan Intervensi Ttd
Hari/Tgl/ Keperawatan Kriteria Hasil (NIC)
Jam
2. Sabtu Mual b.d Setelah silakukan Manajemen Mual
25-11-2017 distensi tindakan (1450)
09.15 lambung keperawatan 1. Lakukan
selama 3x 24 jam penilaian
Masalah teratasi lengkap
dengan kriteria terhadap
hail( kontrol mual mual
dan muntah 1618) termasuk
: frekuensi
1. Klien durasi,tingk
kadang at
menunjukk keparahan
an dan faktor
penyebab pencetus.
mual 2. Dorong
2. Klien pola makan
dapat dengan
mengenali poris sedikit
pencetus tapi sering
rasa mual 3. Ajari
tersebut penggunaan
3. Klien teknik
dapat nonfarmako
mengindar logi
i bau-bau misalnya
yang tidak relaksasi
menyenan 4. Pasikan
gkan pengunaan
obat
antiemetik
diberikan
efektif
mencegah
mual
No. Dx. Tujuan dan Intervensi Ttd
Hari/Tgl/ Keperawatan Kriteria Hasil (NIC)
Jam
3. Minggu Nutrisi kurang Setelah silakukan Monitor nutrisi (1160)
26-11- dari kebutuhan tindakan 1. Monitor
2017 tubuh b.d keperawatan selama adanya mual
09.15 WB kurang asupan 3x 24 jam muntah
makanan Masalah teratasi 2. Lakukan
dengan kriteria pemeriksaan
hail(Nafsu makan laboratorium
1014) : misalnya
1. Keinginan pemeriksaan
pasien untuk Hb
makan 3. Mulai
bertambah tindakan atau
2. Intake berikan
makanan rujukan, sesuai
sudah tidak kebutuhan
terganggu
3. Rangsangan
untuk makan
bertambah
 D. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/ No Implementasi Respon Ttd

Jam Dx
Jumat 1 1. Lakukan S : Pasien mengatakan
24-11- 15.00 pengkajian nyeri khawatir
2017 komperenshif O : Pasien nampak cemas
15.00 meliputi lokasi, diwajahnya
WIB karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau
beratnya nyeri dan
faktor pencetus

15.00 2. Mengajarkan S : Pasien mengatakan akhir-

prinsip-prinsip akhir ini sakit perut
manajemen nyeri khususnya ulu hati
O : Pasien
kooperatif,sehingga dapat
menjelaskan akibat nyeri
sebelumnya
15.30 3.Memberikan S : paisen mengatakan bahwa
informasi sebelumnya sudah tahu apa
mengenai nyeri itu nyeri
O : paisen kooperatif,
sehingga dapat menjelaskan
kembali
16.00 4. Berkolaborasi S : Pasien mengtakan pegal
dengan pasien, saat obat dimasukkan
orang terdekat dan intraselang
tim kesehatan O : Obat bisa diterima pasien
tanpa alergi
Hari/Tgl/ No Implementasi Respon Ttd
Jam Dx
Sabtu 2. 1. Melakukan S : Pasien mengatakan perut
25-11- 9.30 penilaian lengkap sakit dan mual
2017 terhadap mual O : Wajah pasien nampak
09.30 termasuk cemas
WIB frekuensi
durasi,tingkat
keparahan dan
faktor pencetus.

09.30 2. Mendorong pola S : Pasien mengatakan belum

makan dengan tahu strateginya
poris sedikit tapi O : Pasien kooperatif dan
sering dapat mengulang kembali apa
yang telah diajarkan
09.45 3.Mengajari S : Pasien mengatkan belum
penggunaan teknik tahu apa itu relaksasi
nonfarmakologi O : Pasien dapat menerima
misalnya relaksasi apa yang telah diajarkan

10.00 4. Memastikan dengan S : Pasien bertanya apa fungsi

tim kesehatan lainnya obat yang akan diberikan
bahwa obat antiemetik O : Pasien dapat menerima
diberikan efektif penjelasan dan mau untuk
mencegah mual diberi obat tersebut
Hari/Tgl/ No Implementasi Respon Ttd
Jam Dx
Sabtu 2. 1. Memonitor adanya S : Pasien mengatakan perut
25-11- 9.30 mual muntah sakit dan mual
2017 O : Wajah pasien nampak
09.30 cemas
WIB 09.45 2. Melakukan S : Pasien mengatakan
pemeriksaan bersedia untuk diperiksa dan
laboratorium diambil darahnya
misalnya O : Pasien kooperatif dan
pemeriksaan Hb mau diambil sample darah

10.00 3. Memulai tindakan S : Pasien mengatakan akan

atau berikan menuruti perkataan tim medis
rujukan, sesuai O : Pasien dapat menerima
kebutuhan apa yang telah diberikan dan
disarankan

E. EVALUASI

No Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam
1 Jumat S : Pasien mengatakan sakit perut dan nyeri di ulu
24-11-2017 hati
16.00 WIB - P(-) : nyeri saat beridiri
P(+) : nyri berkurang saat tidur
- Q : nyeri sperti diremas remas
- R : nyeri di ulu hati
- S : nyeri skala 3
- T : nyeri hilang timbul

O:
- TD : 130/80 mmHg
-N : 84x/menit
-S : 36 0C
- RR : 21x/menit

A : Masalah belum teratasi

 P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
2. Beri posisi semi fowler

2 Sabtu S : - Pasien mengatakan rasa mual berkurang dan

25-11-2017 sudah tidak muntah
14.0 IB - Skala nyeri dari 3 menjadi 0
O:
TD : 110/80 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,5 0C
RR : 21x/menit

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi