PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
KECAMATAN REBANG TANGKAS NOMOR CODE : P 1807031201
Jalan Abdul Muis No. 01 Gunung Sari Kecamatan Rebang Tangkas
e-mail: Rebangtangkaspkm@gmail.com Telp. 082179876475

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN REBANG TANGKAS
NOMOR: / /SK/FKTP-RT/TU/III/2018

TENTANG
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PADA UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS

KEPALA UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Kabupaten Way Kanan khususnya
diwilayah kerja UPT Puskesmas Rebang Tangkas;
b. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program yang meningkatan
pelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah Setempat) di puskesmas
dan mendukung tercapainya target SPM (standar Pelayanan
Minimal) bidang Kesehatan di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Rebang Tangkas tentang Tim Pendataan Keluarga Sehat
pada UPT Puskesmas Rebang Tangkas;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244);
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
f. Peraturan Bupati Nomor : 5 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2008 Tentang Pembentukan
Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas dan Badan Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Way Kanan.
g. Peraturan Bupati Nomor 37 Tahun 2016 tentang Susunan
Organisasi, Tugas Fungsi dan Tata Kerja Perangkat Kabupaten
Way Kanan.
h. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
Nomor 10 Tahun 2016 tentang Struktur Organisasi Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rebang Tangkas Kabupaten Way

Kanan Tentang Tim Pendataan Keluarga Sehat Pada UPT Puskesmas
Rebang Tangkas.
Pertama : Tim Pendataan Keluarga Sehat Pada UPT Puskesmas Rebang Tangkas,
sebagaimana tersebut dalam lampiran I keputusan ini.

Kedua : Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Pendataan Keluarga Sehat
UPT Puskesmas Rebang Tangkas sebagaimana tercantum dalam
lampiran II keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Rebang Tangkas

Pada Tanggal : Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Rebang Tangkas

dr. NOVI HARTINI

NIP. 19751110 201411 2 001

Tembusan: disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan;
2. Pertinggal.
LAMPIRAN I : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rebang Tangkas

NOMOR : / /SK/FKTP-RT/TU/III/2018
TANGGAL : MARET 2018
TENTANG : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rebang Tangkas Tentang Tim
Pendataan keluarga sehat pada wilayah kerja UPT Puskesmas
Kecamatan Rebang Tangkas.

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

PADA UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS

Jabatan dalam TIM

No Nama Jabatan Keterangan
Pendataan KS
1 Deden Astria Staf PKM Administrator
2 Ulam Tiraini Bides Mulya Jaya Supervisor
3 Ayu Sartika Bides Lb Peniangan Surveyor
4 Pipi Yuspa Staf PKM Surveyor
5 Yetti Febrianti Staf PKM Surveyor
6 Leli Susanti Bides Gn Sari Surveyor
7 Esti Maesaroh Staf PKM Surveyor
8 Julul Indarwati Staf PKM Surveyor
9 Anton Staf PKM Surveyor
10 Danang Saputra Staf PKM Surveyor
11 Sahriyati Bides Madang Jaya Surveyor
12 Misi Komala Staf PKM Surveyor
13 Haryati Staf PKM Surveyor
14 Papan Staf PKM Surveyor

Ditetapkan : Rebang Tangkas

Pada Tanggal : Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Rebang Tangkas

dr. NOVI HARTINI

NIP. 19751110 201411 2 001