KONSENSUS TENTANG INSTABILITAS PERGELANGAN KAKI KRONIS:

ETIOLOGI, PEMERIKSAAN, INDIKASI BEDAH, DAN TEMPAT UNTUK

ARTHROSKOPI

Ringkasan:Sprain pergelangan kakimerupakan jenis cedera paling sering terjadi yang

diderita selama berolahraga. Sebagian besar sprain pergelangan kakidapat membaik
sepenuhnya dengan tatalaksana non-operatif, tetapi 20-30% diketahui mengalami
instabilitas pergelangan kaki kronis. Adalah hal yang cukup sulit untuk memprediksi
pasien- pasien mana dengansprain pergelangan kaki yang akan mengalamiinstabilitas
seperti itu. Makalah ini merangkum sebuah konsensus yang mengidentifikasi pasien-
pasien yang mungkin memerlukan pembedahan, intervensi bedah yang optimal yang
disertai dengantatalaksana patologi mengingat bukti yang tersedia saat ini. Artikel ini
juga membahas peran tatalaksanaarthroskopik dan dasar anatomi untuk prosedur
tatalaksana individu.

KATA KUNCI:Sprain pergelangan kaki; Instabilitas pergelangan kaki; Cedera

ligamen lateral;Ligamen talo-fibula anterior; Arthroskopipergelangan kaki

Etiologi dari Instabilitas Pergelangan Kaki Kronis

Faktor predisposisi utama sehubungan dengankejadianinstabilitas pergelangan kaki

kronis (CAI) ialah riwayat setidaknya satu pergelangan kakilateral yang keseleo
(sprain) sebelumnya [1-3]. Tidak ada korelasi antara tingkat keparahan keseleo (sprain)
awal sebagaimana dinilai pada saat cedera dan frekuensi instabilitasresidual[2]. Risiko
mengalamiinstabilitas pergelangan kaki kronis (CAI) adalah sama besar setelah sprain
pergelangan kaki yang parah tunggal setelah satu atau beberapa keseleo (sprain) kecil.
Dengan demikian, ada faktor lain yang berkontribusi pada pengembangan instabilitas
pergelangan kaki kronis (CAI).

Diperkirakan bahwa sebanyak 55% pasien yang menderita sprain pergelangan

kaki tidak mencari evaluasi atau perawatan dari profesional perawatan kesehatan [4].

Halaman 1
Tidak adanya tatalaksana setelah sprain pergelangan kaki merupakan predisposisi gejala
residual termasuk instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI)[5]. Sehubungan dengan
memberi-cara dan kembali ke olahraga, peningkatan stabilitas dengan pemulihan lebih
cepat tercatat setelah perawatan bedah untuk sprain pergelangan kaki akut dibandingkan
dengan perawatan non-operatif. Namun, keuntungan dari perawatan operasi ini harus
diimbangi dengan risiko komplikasi dan biaya [6-8]. Perawatan fungsional setelah
sprain pergelangan kaki akut (dengan rehabilitasi awal proprioseptif) memungkinkan
hasil yang lebih baik dan pemulihan lebih cepat dibandingkan dengan imobilisasi [9-
12]. Namun, masih ada kontroversi tentang peran pasti rehabilitasi pada pencegahan
kekambuhan sprain pergelangan kaki[13].

Instabilitas mekanik adalah karena kelemahan yang disebabkan oleh ligamen air
mata. Instabilitas fungsional adalah karena defisit propolisepsi dan muskular setelah
sprain pergelangan kaki[14,15]. Instabilitas mekanik dan fungsional mungkin sulit
untuk dinilai atau dibedakan dan mereka paling sering terjadi sebagai kombinasi dalam
pengembangan instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI).

Tingkat aktivitas merupakan faktor ekstrinsik yang sangat penting yang

mempengaruhi dampak instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI) dalam kehidupan
sehari-hari. Penilaian tingkat aktivitas untuk setiap pasien berguna tidak hanya untuk
membedakan pasien dengan risiko tinggi atau rendah mengalamiinstabilitas pergelangan
kaki kronis (CAI) setelah sprain pergelangan kaki, tetapi juga untuk menemukan
perawatan optimal dan juga memungkinkan perbandingan hasil fungsional. Faktor yang
berbeda seperti tingkat berolahraga (profesional, kompetitif, rekreasi, menetap), jenis
olahraga, pekerjaan dan sepatu harus dinilai ketika mempertanyakan pasien. Baru-baru
ini telah disarankan bahwa mungkin ada peran untuk perbaikan operasi awal ligamen
pada tahap akut pada atlet elit dengan sprain pergelangan kaki yang parah dan
instabilitas pergelangan kaki yang serius karena hal ini dikenal untuk mengurangi risiko
instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI) sebagai kejadian gejala yang signifikan
setelah manajemen non-operatif adalah sekitar 20% [16].

Varus maligna ekstremitas bawah telah digambarkan sebagai faktor predisp

penting osing ke sprain pergelangan kaki dan instabilitas pergelangan kaki kronis
(CAI)[17]. Variasi anatomi sendi tibiotalar seperti sumbu rotasi, radius kubah talar atau

Halaman 2
retroposisi dari malleolus lateral dapat menjadi predisposisi sprain pergelangan kaki
dan instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI)[17-20].

Kondisi patologis sendi tibiotalar seperti keterbatasan dorsifleksion (penindasan

anterior, gastrocnemius pendek), masalah chondral (defek pergelangan kaki
osteochondral, badan lepas) atau diastasis bimalleolar dapat memprovokasi atau
meningkatkan instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI)[21].

Variasi anatomi sendi subtalar (sumbu rotasi, varus hindfoot) atau patologi
(koalisi talocalcaneal, kelemahan sendi subtalar karena cedera ligamen serviks,
ligamentum talocalcaneal atau ligamentum interoseus) bertindak sebagai faktor risiko
instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI)[22-27]. Variasi anatomi dan histologis dari
ligamentum lateral kolateral (zona penyisipan, jumlah pita, penyakit kolagen) juga
merupakan faktor risiko intrinsik penting untuk instabilitas pergelangan kaki kronis
(CAI)[20,28-30]. Patologi tendon perorangan dapat memprovokasi atau meningkatkan
instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI)[31] dan patologi dengan defisit proprioseptif
atau ketidakseimbangan dalam kontrol neuromuskular sering menjadi penyebab
instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI)[17,32].

Bukti dari literatur peer-review menunjukkan bahwa karakteristik pasien yang

mengalamiinstabilitas pergelangan kaki kronis tidak homogen. Unsur etiologi
instabilitas pergelangan kaki kronis (CAI) adalah kontinum kondisi patologis dan
variabilitas anatomi. Pengetahuan yang baik tentang karakteristik ini akan
meningkatkan keputusan untuk perawatan.

Tidak semua aspek etiologi belum terdefinisikan dan diperlukan dan kawan-
kawan lebih lanjut. Kondisi patologis yang terkenal adalah pasien dengan keluhan
instabilitas yang terus-menerus terkait dengan nyeri, tetapi tanpa karakteristik obyektif.
Hal ini dapat dijelaskan dengan pembentukan jaringan parut dan pendekatan arteroskopi
mungkin berguna untuk menilai sendi pergelangan kaki dalam situasi ini [33].

Pemeriksaan Klinis untuk Instabilitas Pergelangan Kaki Kronis

Riwayatsprain pergelangan kaki harus mendahului gejala instabilitas pergelangan kaki

kronis (CAI). Sebuah sprain pergelangan kaki lateral didefinisikan sebagai sebuah

Halaman 3
episode dari cedera inversi / supinasi akut dari pergelangan kaki yang berhubungan
dengan pembengkakan, nyeri pergelangan kaki lateral dan berat-bantalan yang sulit.
Instabilitas pergelangan kaki kronis didefinisikan sebagai persepsi oleh pasien dari
pergelangan kaki yang abnormal dengan kombinasi gejala termasuk keseleo (sprain)
rekuren, nyeri dan pembengkakan atau penghindaran aktivitas.

Pertanyaan standar berikut harus ditanyakan pada pasien dengan instabilitas

pergelangan kaki:

• Sudah berapa lama peristiwa akut pertama terjadi?

• apa modalitas tatalaksana?
• apakah pergelangan kaki terus memberi jalan? (ya atau tidak): ◦ jika ya, dengan
frekuensi apa?
• Adakah adaptasi atau penghindaran terhadap aktivitas harian atau olahraga? (ya atau
tidak);
• adakah nyeri pergelangan kaki di antara kejadian keseleo (sprain) baru? (ya atau
tidak):
◦ jika ya, lokasi rasa sakit harus didefinisikan;
• apakah pergelangan kaki membengkak? (ya atau tidak):
◦ jika ya, lokasi pembengkakan harus ditentukan.
Tujuan dari pertanyaan-pertanyaan ini adalah untuk menetapkan mana dari lima
presentasi berikut ini yang hadir yang semuanya kompatibel dengan instabilitas
pergelangan kaki kronis (CAI):

• sprain pergelangan kaki akut yang berulang;

• memberikan cara pergelangan kaki tanpa keseleo (sprain) baru;
• persepsi pergelangan kaki tidak aman / tidak stabil oleh pasien;
• penghindaran / adaptasi terhadap aktivitas harian atau olahraga;
• persepsi pergelangan kaki abnormal oleh pasien (nyeri, bengkak).
Pemeriksaan fisik harus mencakup penilaian komparatif dari kedua pergelangan
kaki. Perataan kaki bagian bawah dan belakang harus dinilai saat berdiri dan gaya
berjalan harus dievaluasi. Lokasi nyeri yang tepat harus diidentifikasi. Jarak gerak
pergelangan kaki aktif dan pasif (ROM) diukur dengan lutut diperpanjang dan
kemudian pada posisi duduk dengan kaki turun dan lutut melengkung ke 90° untuk
menilai sesak nafas gastrocnemius. Inversi / eversi Hindfoot dibandingkan dengan sisi
yang lain. Mengingat kesulitan dalam membuat pengukuran yang tepat dari mobilitas
belakang, penilaian seperti biasa, abnormal (meningkat atau menurun) atau tidak ada
mobilitas yang tepat. Penilaian kelemahan sendi umum adalah penting (skala Beighton).
Kekuatan dan rasa sakit pada fungsi resisten tendon posterior peroneal dan tibialis

Halaman 4
secara khusus diuji dan status neuruskular kaki bawah kemudian dinilai. Pemeriksaan
ligamen pergelangan kaki bersifat komparatif dan dilakukan pada pasien yang rileks
dalam posisi duduk dengan lutut rata. Mungkin sulit untuk menggambarkan tingkat
kelenturan pergelangan kaki dari tes laci anterior antara penguji dan karena itu deskripsi
sederhana stabil, tidak stabil, tidak stabil dengan tanda sulkus mungkin lebih disukai.
Kehadiran memiringkan varus sering sulit untuk menilai dan kelemahan atau tidak
adanya kelemahan dibandingkan dengan sisi lain juga disukai [34,35]. Stabilitas dan
kontrol proprioseptif pada pergelangan kaki dapat dinilai oleh pasien berdiri dengan
posisi kaki tunggal (mata terbuka dan kemudian mata tertutup). Tes ini mungkin
berguna untuk membedakan mekanis dari instabilitas fungsional [36,37].

Pemeriksaan Radiografi

Radiografi polos standar meliputi: berdiri antero posterior, lateral dan tanggam
pandangan dan pandangan Saltzmann komparatif (atau tampilan Méary), yang berguna
untuk menilai perataan hindfoot. Gambaran radiografi tegangan komparatif dengan uji
laci anterior dan kemiringan varus dapat dilakukan meskipun harus diakui bahwa ini
memiliki tingkat tinggi hasil negatif palsu [34,35].

Pencitraan resonansi magnetik dapat membantu dalam rasa sakit yang mendalam
untuk menilai lesi osteochondral dan cedera tendon dan itu juga akan mengkonfirmasi
adanya cedera ligamentum kronis. Ultrasonografi mungkin sangat membantu dalam
penilaian patologi tendon. Computer tomography / MRI-arthrogram scanning tidak
disarankan tetapi mungkin berguna untuk penilaian lesi chondral yang akurat.

Sistem Penilaian untuk Instabilitas Pergelangan Kaki Kronis

Mengukur keparahan instabilitas pergelangan kaki adalah masalah yang sulit. Banyak
pasien mungkin tidak memiliki episode pemberian atau penurunan yang nyata, karena
mereka cenderung menghindari situasi yang menjengkelkan. Sebaliknya, keluhan utama
seringkali hanya perasaan kerentanan dan ini sulit diukur secara obyektif. Namun,
upaya harus dilakukan untuk mengukur tingkat keparahan masalah dalam rangka

Halaman 5
memfasilitasi keputusan mengenai indikasi untuk operasi, kembali ke olahraga dan
tentu saja menilai kualitas hasil intervensi bedah.

Riwayat skor hasil untuk instabilitas mencerminkan pengalaman orthopedi

secara keseluruhan, bergerak dari skor yang dirancang oleh dokter bedah dan yang
diberikan ke yang lebih berpihak pada tindakan yang berpusat pada pasien (Tabel 1).
Kami beruntung bahwa di daerah ini kami memiliki beberapa ukuran obyektif (Tabel 2)
yang dapat digunakan untuk menganalisis sifat klinimetrik dari berbagai hasil skor
meskipun mereka tidak sesuai untuk penggunaan klinis sehari-hari.

Sampai saat ini, belum ada konsensus tentang skor terbaik yang akan digunakan.
Berbagai instrumen telah diadvokasi, banyak yang tidak divalidasi atau bahkan sesuai
untuk instabilitas (Tabel 3). Sejumlah dan kawan- kawan telah menganalisis banyak
dari skor ini, meskipun belum ada yang terbukti unggul [64—66]. Skor IdFAI adalah
skor terbaru dan menjanjikan tetapi belum digunakan dalam dan kawan- kawan yang
dipublikasikan [54]. Para penulis sendiri merasa bahwa ini adalah titik awal untuk
pengembangan dan perbaikan lebih lanjut daripada ukuran definitif.

Konsensus dicapai bahwa area ini membutuhkan lebih banyak pekerjaan tetapi
perbandingan hasil membutuhkan pendekatan standar. Skor FAOS dipilih karena ini
telah divalidasi untuk digunakan dalam rekonstruksi ligamen pergelangan kaki, itu
berpusat pada pasien dan mudah untuk menyelesaikan [41]. Ini harus digunakan yang
disertai dengan EQ5D, ukuran kesehatan umum 5-item yang sama cepat dan mudah
untuk diselesaikan.

Ada variasi besar dalam tipe pasien dari pekerja kantor ke 'prajurit akhir minggu'
dan atlit elit. Oleh karena itu direkomendasikan bahwa skor tingkat aktivitas Halasi,
versi modern dari Skor Tegner, digunakan untuk mendefinisikan populasi pasien dari
masing-masing seri 'untuk menginformasikan perbandingan hasil dalam terang
permintaan dan harapan [42,43].

Pemeriksaan Arthroskopi pada Instabilitas Pergelangan Kaki Kronis CLI

Tinjauan literatur menunjukkan bahwa 13 hingga 35% pasien melaporkan gejala seperti
nyeri dan instabilitas berulang setelah rekonstruksi ligamen yang sukses [67-71].

Halaman 6
Patologi intra-artikuler telah disarankan sebagai penyebab untuk gejala persisten ini,
dan meskipun banyak penulis telah melaporkan temuan arthroskopik pada pasien
dengan instabilitas pergelangan kaki kronis yang kronis, belum ada upaya untuk
mengkorelasikan jenis dan jumlah lesi intra-artikuler dengan hasil pasien.

Dan kawan- kawan sebelumnya menyatakan bahwa lesi osteochondral dari talus,
lesi tumbukan jaringan lunak, tubuh longgar osseous, gangguan tendon peroneal dan
cedera terkait lainnya bisa menjadi sumber nyeri pasca operasi pada pasien instabilitas
pergelangan kaki kronis [20,71-75]. Sampai saat ini, ada beberapa laporan tentang hasil
bedah berkaitan dengan lesi intra-artikuler pada pasien dengan instabilitas pergelangan
kaki lateral yang kronis. Choi dan kawan- kawan telah menunjukkan bahwa 63 dari 65
kasus instabilitas pergelangan kaki (96,9%) memiliki lesi intra-artikuler, dimana 53
kasus (81,5%) menunjukkan perlambatan jaringan lunak sebagai lesi terkait yang paling
sering terjadi[21]. Lesi intra-artikuler lain yang terkait termasuk ossiculus pada
maleleus lateralis (38,5%), pelebaran syndesometris (29,2%), dan lesi osteochondral
talus (23,1%). Salah satu fitur penting dari dan kawan- kawan ini adalah bahwa mereka
telah menganalisis hasil klinis relatif terhadap adanya lesi intra-artikuler dan telah
menunjukkan bahwa indikator risiko terkuat untuk ketidakpuasan pasien adalah
pelebaran sinefesien, lesi osteochondral dari talus dan ossiculus. Jumlah dan keparahan
lesi lebih besar pada mereka dengan instabilitas kronis dan ini juga terkait dengan hasil
klinis yang buruk setelah operasi.

Tingginya tumbukan jaringan lunak pada instabilitas pergelangan kaki kronis

mungkin merupakan respon terhadap lesi intra-artikuler yang bersamaan atau stres
inversi berulang ke pergelangan kaki. Istilah “pelonggaran jaringan lunak” termasuk
jaringan parut sinovial dan fibrin yang hipertrofik yang melenyapkan ruang sendi yang
berhubungan dengan kelembutan terlokalisasi. Penekanan jaringan lunak diketahui
sangat terkait dengan lesi osteochondral karena mekanisme regenerasi mandiri sel-sel
osteoprogenitor sinovial yang bermigrasi ke lokasi lesi. Namun, ada ketidaksepakatan
tentang apakah ini akan mempengaruhi hasil klinis [76-78]. Lee dan kawan- kawan
menggambarkan diagnosis dan tatalaksanaarthroskopik dari tumbukan jaringan lunak
pada 38 orang pasien dengan nyeri pergelangan kaki kronis setelah trauma [79].

Halaman 7
 Ossiculus pada ujung maleolus lateral sering ditemukan pada pasien dengan
instabilitas pergelangan kaki lateral yang kronis. Namun, hubungan antara kehadiran
atau ukuran ossiculus dan hasil dari rekonstruksi ligamen kurang dipahami. Kim dan
kawan-kawan melaporkan bahwa pergelangan kaki dengan ossiculus besar
meningkatkan pasca-rekonstruksi berkaitan dengan stabilitas varus tetapi tidak stabilitas
anteroposterior[80]. Ketika ossiculus besar, eksisi dan teknik Brostrom yang
dimodifikasi mungkin tidak cocok untuk mencapai stabilitas anteroposterior mekanik.
Oleh karena itu, peleburan ossiculus ke ujung ujung atau menggunakan metode lain dari
rekonstruksi ligamen mungkin perlu dipertimbangkan dalam instabilitas pergelangan
kaki kronis dengan ossiculus besar terkait (Gambar 1).

Pelebaran syndesmosis telah diakui sebagai salah satu penyebab nyeri

pergelangan kaki yang berkepanjangan. Cedera pada ligamen syn- desmotic terjadi
sebagai akibat dari gaya rotasi eksternal, yang sering menyertai keseleo (sprain) inversi.
Instabilitas diseminasi didefinisikan sebagai kemampuan untuk memindahkan tumor
secara lateral lebih dari 2 mm dengan bahu probe sementara ditempatkan di sendi
syndesmotic [81-84]. Kriteria ini didasarkan pada dan kawan- kawan oleh Close yang
melaporkan bahwa pelebaran maksimum sinifosis distal tibio-bipular intra-artikuler
sekitar 1,5 mm pada pergelangan kaki normal [85]. Teramoto dan Taylor melaporkan
bahwa penjelasan yang mungkin untuk peningkatan insiden keseleo (sprain) rekuren
pada pasien dengan pelebaran syndesmosis adalah perubahan mobilitas fisik yang
menyebabkan perubahan biomekanik pergelangan kaki [86,87]. Terputusnya migrasi
distaluler dan gerak aksial bular dapat mengubah fungsi pergelangan kaki normal.
Perubahan yang dihasilkan dalam fungsi pergelangan kaki dapat mempengaruhi
pergelangan kaki ke pembalikan inversi. Oleh karena itu, setelah synphonmaction distal
tibio- bip pecah, penyembuhannya berkepanjangan, ketidakmampuan fungsional tidak
jarang dan prognosis dijaga. Beberapa kontroversi ada mengenai metode tatalaksana
dan manfaat dari pemasangan sekrup [82,88,89]. Han dan kawan- kawan sesuai dengan
Ogilvie-Harris dan Reed menyarankan bahwa lembut masalah hipertrofi dan tumbukan
berikutnya dapat menjadi penyebab nyeri dan kecacatan pada cedera synificmosis tibio-
skular kronis [81,82]. Mereka merekomendasikan reseksi marginal arthroskopi
sendirian jika telah ditentukan bahwa tidak ada ruptur ligamen deltoid medial dan,
dengan demikian, tidak berpengaruh pada permukaan kontak dan tekanan maksimal dari

Halaman 8
sendi pergelangan kaki. Hasil fungsional yang buruk dari instabilitas residual dari sendi
tibio- limular distal dapat terjadi setelah rekonstruksi ligamentum lateral dan
rekonstruksi anatomi dari syndesmess dibutuhkan untuk mengembalikan stabilitas
syndesmosis.

Beberapa dan kawan- kawan telah menunjukkan bahwa instabilitas pergelangan

kaki lateral yang kronis sering dikaitkan dengan lesi chondral di pergelangan kaki [73-
75,90]. Jelas bahwa tekanan kontak yang tinggi dan tegangan geser yang berdekatan
dengan defek kartilago dapat mengganggu fungsi kartilago hialin di daerah yang
berdekatan dari tilage normal [91,92]. Efek merusak seperti itu dapat menjelaskan hasil
klinis yang buruk dengan lesi osteochondral terlepas dari keberhasilan rekonstruksi
ligamen. Beberapa peneliti telah melaporkan pada perbedaan dalam hasil klinis dari
tatalaksanaarthroskopik untuk lesi osteochondral yang dilakukan pada ligamen lateral
yang direkonstruksi pergelangan kaki versus arthroskopi yang dilakukan pada lesi
osteochondral terisolasi di pergelangan kaki ligamen lateral yang utuh.

Tidak ada kriteria yang jelas untuk membantu ahli bedah memutuskan apakah
sisa ligamentum akan cukup untuk prosedur Brostrom. Keputusan ini secara historis
tidak ilmiah, hanya mengandalkan pengalaman ahli bedah. Ligamen normal terdiri dari
90% tipe 1 kolagen, yang terutama bertanggung jawab untuk kekakuan dan kekuatan
ligamen [93-95]. Setiap penurunan kolagen tipe 1 menunjukkan kekuatan ligamen lebih
lemah daripada normal. Yasui dan Takao membandingkan temuan arthroskopi dan
histologis dari sisa ligamen talo-fibula anterior (ATFL), dan mengklarifikasikan tingkat
ketidakteraturan dari ligamen talo-fibula anterior (ATFL) pada pemeriksaan
arthroskopi. Jika ligamen talo-fibula anterior (ATFL) memiliki penampilan yang sangat
tidak teratur dalam evaluasi arthroskopi, histologi menunjukkan bahwa serat liga terdiri
dari jaringan parut tanpakolagen tipe I [96]. Ada korelasi yang baik antara pemeriksaan
arthroskopik dari ketidakteraturan sisa ligamen talo-fibula anterior (ATFL) dan
penampilan histologis. Oleh karena itu mereka merekomendasikan bahwa prosedur
bedah harus dipilih sesuai dengan pemeriksaan arthroskopik dari sisa ligamen talo-
fibula anterior (ATFL) (Gambar 2).

Oleh karena itu, pemeriksaan arthroskopi menyeluruh ditunjukkan sebelum

rekonstruksi ligamen lateral di samping pemeriksaan klinis dan radiologi, kecuali pasien

Halaman 9
bebas nyeri dengan penilaian radiologis negatif. Penilaian ini harus mencakup
pemeriksaan hati-hati untuk setiap tusukan jaringan lunak, pelebaran syndesmosis, lesi
osteochondral serta penampilan sisa dari ligamen talo-fibula anterior (ATFL) untuk
menentukan strategi bedah yang benar.

Indikasi Bedah untuk Instabilitas Pergelangan Kaki Kronis

Selama 40 tahun terakhir, komunitas orthopedi telah menyaksikan evolusi dalam

operasi lutut dan bahu untuk sendi yang tidak stabil dari rekonstruksi non-anatomi
menggunakan pendekatan terbuka terhadap prosedur rekonstruksi anatomi yang
dilakukan baik melalui sayatan terbuka yang lebih kecil atau arthroskopi. Perawatan
bedah instabilitas pergelangan kaki lateral yang kronis saat ini berkembang dengan cara
yang sama. Prosedur terbuka tradisional untuk menstabilkan pergelangan kaki
menggunakan cangkok tendon yang ditempatkan secara non-anatomi dapat
menghasilkan pergelangan kaki yang stabil. Namun, prosedur ini, seperti Chrisman-
Snook, Evans, dan Watson-Jones, mungkin terlalu membatasi sendi pergelangan kaki
dan subtalar yang mengakibatkan keterbatasan gerak sendi dan pengembangan jangka
panjang artritis degeneratif. Teknik kontemporer menekankan perbaikan / rekonstruksi
anatomi untuk mengembalikan stabilitas ketika mencoba untuk meminimalkan
komplikasi ini.

Untuk keperluan artikel ini, kami mendefinisikan perbaikan sebagai penjahitan

primer atau sekunder dari ligamen lateral yang robek. Rekonstruksi mengacu pada
penggantian ligamen lateral yang kurang kronis dengan jaringan lokal atau dengan
jaringan autocangkok atau allocangkok.

Teknik Perbaikan Jaringan Lunak Ligamen Lokal

Prosedur Brostrom klasik adalah perbaikan sejati ligamen lateral termasuk ligamen talo-
fibula anterior (ATFL) dan CFL. Namun, jarang dilakukan sebagai prosedur yang
berdiri sendiri. Karena biasanya ditambah dengan transfer retinakulum ekstensor baik
sebagai kemajuan proksimal (prosedur Gould) atau sebagai flek pedikel retinakulum,
kami mengklasifikasikan prosedur ini sebagai perbaikan / augmentasi. Ada pertanyaan

Halaman 10
apakah retinakulum ekstensor benar-benar memberikan pergelangan kaki mekanik dan
stabilitas subtalar melalui keterikatannya ke calcaneus atau jika hanya menyediakan
lingkungan proprioceptive yang ditingkatkan. Tidak peduli metode efektivitasnya,
augmentasi retinakular dianggap sebagai elemen penting dari prosedur ini. Prosedur ini
dapat dilakukan dengan cara tradisional dengan lubang bor atau jangkar tulang dengan
jahitan nonabsorbable yang terlampir dapat digunakan. Ini adalah konsensus kelompok
instabilitas pergelangan kaki bahwa prosedur ini adalah pertimbangan lini pertama yang
tepat untuk pasien dengan ligamen ligamen pergelangan kaki lateral yang kronis yang
membutuhkan perawatan bedah.

Rekonstruksi Ligamen Menggunakan Cangkok Tendon atau Transfer Tendon

Rekonstruksi Anatomi dengan Cangkok Tendon Atau Transfer Tendon

Secara tradisional, jenis prosedur ini telah disediakan untuk pasien yang telah gagal
memperbaiki Broström-Gould sebelumnya. Namun, pasien yang mungkin stres
pergelangan kaki mereka ke tingkat yang lebih besar dari biasanya, termasuk mereka
dengan indeks massa tubuh yang tinggi, pekerjaan tenaga kerja berat atau persyaratan
olahraga, atau pasien dengan ligitas ligamen bawaan mungkin diuntungkan dari
melakukan rekonstruksi ligamen sebagai prosedur utama. Meskipun isometri ligamen
pergelangan kaki lateral belum terbukti, penempatan cangkok tendon pada asal anatomi
ligamen dan insersi harus dilakukan. Tujuannya adalah untuk mencapai stabilitas
pergelangan kaki yang baik tanpa kondisi kaku yang berlebihan pada pergelangan kaki
atau sendi subtalar. Posisi cangkok non-anatomik dapat mengubah biomekanik sendi
yang menyebabkan perubahan pemuatan sendi yang dapat menyebabkan degenerasi
sendi dari waktu ke waktu.

Prosedur-prosedur ini memiliki kesamaan rute dari cangkok tendon yang

ditransfer sedemikian rupa untuk mereplikasi posisi anatomis dari situs asal dan asal-
usul ligamen talo-fibula anterior (ATFL) dan CFL. Mereka bervariasi dalam sarana
dengan mana mereka mencapai posisi itu, termasuk jumlah dan sudut terowongan di
dalam bula dan teknik fi nasi yang dipilih di setiap lokasi terowongan tulang. Ada
banyak cara berbeda cangkokcangkok dapat diamankan di tulang termasuk jangkar,
terowongan tulang dengan sekrup gangguan, dan perangkat jenis endobutton. Perangkat

Halaman 11
fiksasi yang dipilih harus cukup aman untuk mempertahankan ketegangan yang tepat
pada rekonstruksi intra-operatif serta mendukung penyembuhan dan berpotensi
memungkinkan untuk gerakan sendi awal. Dokter bedah dapat memilih untuk
menggunakan hamstring autocangkok atau allocangkok tergantung pada kebutuhan
pasien dan sumber daya dan pelatihan yang tersedia untuk ahli bedah.

Rekonstruksi Non-Anatomi dengan Transfer Tendon atau Cangkok Tendon

Rekonstruksi non-anatomi ligamen pergelangan kaki lateral memiliki rekam jejak

panjang dalam literatur orthopedi di mana mereka telah ditunjukkan secara historis
untuk bekerja dengan baik untuk membangun hindfoot yang stabil untuk kegiatan
fungsional. Mirip dengan prosedur instabilitas non-anatomi yang dilakukan di lutut dan
bahu, hasil jangka panjang di pergelangan kaki mengungkapkan peningkatan insiden
perubahan degeneratif di hindfoot. Beberapa prosedur ini menggunakan segmen atau
seluruh tendon peroneal baik sebagai cangkokan atau transfer. Tendon peroneal adalah
penstabil dinamis yang penting dari hindfoot dan panen tendon ini untuk cangkokan
atau transduser dapat mengakibatkan kelemahan jangka panjang dan hilangnya
stabilisasi dinamis sendi pergelangan kaki dan subtalar. Konsensus kami adalah bahwa
dengan teknik fiksasi modern dan sekuel degeneratif jangka panjang yang diketahui
terkait dengan rekonstruksi non-anatomi, prosedur ini harus dihindari.

Prosedur Arthroskopi Ligamentum Lateral

Banyak artikel menggambarkan insiden tinggi patologi intra-artikuler ketika arthroskopi

pergelangan kaki dilakukan pada saat rekonstruksi ligamen [21,72-74,82-84]. Temuan
ini telah mendorong banyak ahli bedah untuk merekomendasikan pembedahan
Arthroskopi dalam kaitannya dengan rekonstruksi ligamen lateral [33,83].

Dalam lima tahun terakhir telah ada beberapa teknik yang dibantu secara arthro-
scopically untuk melakukan rekonstruksi ligamen pergelangan kaki lateral yang
dijelaskan dalam literatur orthopedi [63,97-104]. Teknik-teknik ini menunjukkan hasil
awal yang menjanjikan dalam dan kawan- kawan tingkat IV dengan tindak lanjut jangka
pendek. Prosedur ini memiliki kesamaan dalam penggunaan teknik arthroskopi untuk

Halaman 12
membersihkan selaput lateral secara menyeluruh untuk mengekspos asal anatomi
ligamen lateral pada distal fibula diikuti dengan penempatan satu atau lebih jangkar
jahitan ke dalam bula. Ada berbagai pendekatan untuk melewati jahitan melalui ligamen
talo-fibula anterior (ATFL), CFL, dan retinakulum untuk mempengaruhi prosedur
perbaikan / augmentasi, yang secara efektif mereplikasi prosedur Broström-Gould.
Prosedur dapat lebih lanjut didefinisikan sebagai instrumentasi spesifik dirancang untuk
memfasilitasi perbaikan / augmentasi.

Teknik juga sedang dikembangkan untuk melakukan rekonstruksi anatomi

menggunakan cangkok tendon menggunakan semua pendekatan arthroskopik. Prosedur
ini sangat menuntut secara teknis dan mereka berada di awal perkembangannya. Kami
percaya bahwa penyelidikan lebih lanjut dan pelaporan hasil diperlukan sebelum teknik
ini dapat diadopsi sebagai rutin. Kami merekomendasikan bahwa sebelum melakukan
perbaikan arthroskopik atau rekonstruksi di pergelangan kaki, ahli bedah harus sangat
terampil dalam arthroskopi pergelangan kaki dan harus mendapatkan pengalaman pada
prosedur di bengkel mayat atau dengan seorang mentor yang berpengalaman.

Kehadiran yang sempit ossiculus dapat mempersulit kinerja rekonstruksi

ligamen lateral [21]. Dan kawan- kawan terbaru menunjukkan bahwa sebuah osikel
kurang dari 1 cm dalam dimensi terbesar dapat dengan aman dipotong dan rekonstruksi
jaringan lunak lokal dilakukan. Namun, jika ossiculus lebih dari 1 cm dalam dimensi
apa pun, direkomendasikan bahwa ahli bedah menyatukan kutub dan melanjutkan
dengan prosedur jaringan lunak lokal; atau cukai kutikula dan lanjutkan dengan
prosedur cangkok tendon / transfer tipe anatomi.

Kesimpulan

Penilaian standar dari pergelangan kaki pra-operasi dan pada tindak lanjut sangat
penting untuk memungkinkan perbandingan hasil dari tatalaksana dengan berbagai
teknik. Pencatatan informasi klinis yang disertai dengan evaluasi radiologi standar
sebagaimana telah dijelaskan di atas setelah pertemuan kelompok konsensus ini akan
membantu dan rekomendasi yang dibuat di sini telah dievaluasi dan berbasis bukti. Ada
gerakan menuju skor hasil berorientasi pasien yang mengapa sistem yang divalidasi
spesifik pergelangan kaki telah diadvokasi karena mereka relatif mudah digunakan

Halaman 13
dengan sedikit kemungkinan kehilangan informasi dan meningkatkan kepatuhan pasien.
Perbaikan anatomis masih merupakan metode tatalaksana terbaik dalam gejala
instabilitas kronis dan dengan tingginya insiden patologi intra-artikuler dianjurkan
bahwa arthroskopi dilakukan pada saat operasi kecuali patologi intra-artikuler telah
dikeluarkan oleh MRI scan dan tidak ada riwayat nyeri. Ada gerakan menuju
pengembangan perbaikan ligamentum anatomi anatomi arthroskopi yang mungkin
mengambil alih dari pendekatan terbuka yang saat ini dilakukan dengan cara yang sama
dengan bagaimana operasi ligamen lutut dan bahu telah berkembang selama 10—15
tahun terakhir. Rekonstruksi anatomi dengan cangkok tendon / augmentasi lebih disukai
dalam kasus-kasus revisi atau mereka dengan kelonggaran kotor atau jaringan bawaan
yang tidak memadai. Prosedur non-anatomi harus dihindari dalam situasi ini.
Rekonstruksi awal cedera ligamen akut juga dapat dipertimbangkan pada atlet karena
ini meningkatkan stabilitas, mengurangi insiden komplikasi berikutnya dari keseleo
(sprain) rekuren tanpa mengurangi atau menunda kembali ke olahraga.

Halaman 14